Tarif INA-CBG Belum Naik 3 Tahun: Gap Biaya dan Strategi Wadir Keuangan RS

Sejak Permenkes 3/2023 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan mulai berlaku pada Januari 2023, tarif kelompok kasus INA-CBG untuk fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjutan belum mengalami penyesuaian kenaikan. Di sisi lain, PERSI mencatat inflasi sektor kesehatan rata-rata 1,7% per tahun — mendorong biaya obat, alat medis, dan upah tenaga kesehatan terus meningkat. Setiap tahun yang berlalu tanpa revisi tarif nasional, gap antara klaim yang diterima RS dari BPJS Kesehatan dan biaya yang sesungguhnya dikeluarkan semakin melebar. Artikel ini membahas empat strategi konkret yang bisa ditempuh Wadir Keuangan RS sekarang — bukan menunggu kebijakan berubah, tapi mengelola situasi dengan instrumen yang tersedia hari ini.

Mengapa Gap Tarif INA-CBG Bersifat Struktural, Bukan Sementara

Permenkes 3/2023 adalah pembaruan standar tarif INA-CBG yang terakhir. Pada saat tarif ditetapkan, besaran klaim dihitung berdasarkan studi biaya yang mencerminkan kondisi saat itu. Masalahnya, komponen biaya operasional RS tidak berdiam diri.

Setidaknya ada empat kelompok biaya yang terus meningkat sejak standar terakhir ditetapkan:

Obat di luar formularium nasional. Beberapa kondisi klinis — terutama kanker, infeksi resistan antimikroba, dan penyakit kronis berat — memerlukan terapi yang belum sepenuhnya tercakup dalam Fornas. Biaya ini dikeluarkan RS tetapi tidak otomatis tertutup oleh klaim INA-CBG.

Alat medis dan implan. Harga implan ortopedi, stent jantung, dan perangkat medis lainnya bergerak mengikuti kurs dan biaya impor. Tarif INA-CBG yang ditetapkan tiga tahun lalu tidak dapat mengantisipasi lonjakan harga ini.

Kenaikan upah minimum. Upah Minimum Provinsi (UMP) naik setiap tahun. Biaya tenaga kesehatan — termasuk perawat, teknisi, dan staf penunjang — adalah komponen terbesar pengeluaran RS yang terus tumbuh.

Inflasi medis yang lebih tinggi dari inflasi umum. Inflasi di sektor kesehatan konsisten lebih tinggi dari angka inflasi konsumen umum. Kombinasi keempat faktor di atas menciptakan tekanan yang bersifat kumulatif dan tidak akan berhenti dengan sendirinya.

Implikasinya: masalah ini tidak akan selesai sendiri. Wadir Keuangan yang masih menggunakan asumsi margin lama perlu memperbarui proyeksi dan mengambil langkah aktif.

Langkah Pertama: Peta DRG Mana yang Paling Merugi

Tidak semua kelompok kasus INA-CBG mengalami gap yang sama. Beberapa masih memiliki margin positif; yang lain sudah merugi. Tanpa pemetaan ini, Wadir Keuangan tidak memiliki dasar yang cukup untuk pengambilan keputusan.

Cara melakukan pemetaan DRG secara praktis:

Tarik data casemix per kelompok kasus. Untuk setiap kode INA-CBG yang diklaim dalam periode tertentu (misalnya per kuartal), hitung rata-rata biaya aktual yang dikeluarkan RS versus tarif klaim yang diterima. Perbedaannya adalah gap per episode.

Identifikasi 10 besar DRG dengan gap terbesar. Fokus pada volume tinggi sekaligus gap besar — karena kelompok kasus dengan volume rendah meskipun marginnya negatif tidak memberikan dampak finansial sebesar kelompok volume tinggi.

Kenali pola umum kelompok bermasalah. Kasus bedah yang memerlukan implan, prosedur dengan kebutuhan darah tinggi, dan kasus onkologi yang menggunakan obat non-Fornas secara konsisten menjadi titik rawan. Kasus-kasus ini adalah kandidat prioritas untuk strategi subsidi silang atau optimasi proses klinik.

Tanpa peta ini, strategi apapun yang diambil hanya bersifat reaktif. Dengan peta ini, keputusan berbasis data — seperti apakah RS perlu menyesuaikan volume penerimaan kasus jenis tertentu, atau mengoptimalkan protokol klinik — menjadi mungkin. Untuk memahami lebih jauh bagaimana gap tarif INA-CBG vs biaya aktual membentuk risiko finansial RS secara sistematis, artikel tentang penyebab revenue leakage dari selisih tarif INA-CBG dan biaya aktual mengurai empat kategori utama yang perlu diperhatikan.

Strategi Subsidi Silang Antar Kelompok Kasus

Setelah pemetaan DRG selesai, langkah berikutnya adalah mengelola portofolio kasus secara aktif. RS tidak harus menerima semua kasus dengan proporsi yang sama — dan manajemen campuran kasus (case mix management) adalah instrumen sah yang digunakan RS di seluruh dunia.

Prinsip dasarnya sederhana: kelompok kasus dengan margin positif membantu menutup kerugian dari kelompok kasus dengan margin negatif. Dalam praktiknya, ini berarti:

Menetapkan target volume yang realistis per kelompok DRG. Jika kasus bedah dengan implan menghasilkan gap negatif per episode, Wadir Keuangan perlu menghitung berapa kasus rawat inap atau rawat jalan lainnya yang dibutuhkan untuk menutup kerugian tersebut di bulan yang sama.

Meninjau protokol klinik untuk efisiensi tanpa mengorbankan mutu. Beberapa kelompok kasus memiliki variasi panjang rawat inap (Length of Stay / LOS) yang cukup besar antar DPJP meskipun kode INA-CBG-nya sama. Standarisasi protokol berbasis bukti dapat menekan biaya aktual tanpa mempengaruhi kualitas tindakan.

Koordinasi dengan tim casemix untuk simulasi dampak perubahan komposisi. Sebelum mengubah kebijakan penerimaan atau merujuk kembali pasien, tim casemix perlu menghitung dampak finansial perubahan komposisi kasus pada total pendapatan klaim bulan berikutnya.

Subsidi silang yang tidak direncanakan dengan baik bisa justru mengikis margin keseluruhan. Kuncinya adalah memiliki data yang akurat dan melakukan simulasi terlebih dahulu.

Memanfaatkan Mekanisme Selisih Biaya: Peluang dari KMK 1366/2024

Di luar manajemen klaim INA-CBG, ada instrumen kebijakan yang baru yang belum dimanfaatkan secara optimal oleh banyak RS: mekanisme selisih biaya yang diatur dalam KMK HK.01.07/MENKES/1366/2024 tentang Pedoman Pelaksanaan Selisih Biaya oleh Asuransi Kesehatan Tambahan.

KMK ini, yang diluncurkan pada September 2024 oleh Menkes bersama Direktur Utama BPJS Kesehatan, membuka kerangka koordinasi resmi antara BPJS Kesehatan dan asuransi kesehatan tambahan (AKT). Dalam skema ini, peserta JKN yang ingin naik kelas rawat inap dapat menggunakan AKT untuk menutup selisih biaya antara tarif kelas asal dan kelas tujuan — dengan batasan yang telah ditetapkan regulasi.

Bagi RS, ini berarti:

Peluang pendapatan tambahan dari segmen pasien yang sudah ada. Pasien yang sebelumnya menggunakan kelas BPJS standar, tetapi memiliki polis AKT dari kantornya atau mandiri, kini memiliki jalur resmi untuk naik kelas tanpa harus keluar dari skema JKN sepenuhnya.

Prasyarat utama: kerja sama formal dengan penyelenggara AKT. RS perlu menjalin perjanjian kerja sama dengan perusahaan asuransi swasta yang bertindak sebagai AKT. Tanpa kerja sama ini, mekanisme tidak dapat berjalan.

Transparansi informasi ke pasien. Pasien yang memenuhi syarat perlu diberitahu tentang opsi ini saat proses admisi rawat inap. Ini adalah kebutuhan operasional, bukan promosi — dan harus disampaikan dengan bahasa yang netral dan informatif sesuai ketentuan regulasi.

Selisih biaya bukan solusi untuk semua gap INA-CBG — cakupannya spesifik untuk pasien yang naik kelas. Namun untuk RS tipe B dan C dengan segmen pasien yang memiliki akses AKT, ini adalah lever pendapatan yang nyata dan sudah memiliki landasan hukum yang jelas.

Optimasi Koding: Satu-Satunya Lever Internal untuk Tarif yang Lebih Tepat

Ketika tarif nasional tidak bergerak, satu-satunya cara untuk memaksimalkan klaim dalam batas yang ada adalah memastikan setiap kasus dikode dengan akurat — terutama diagnosis sekunder.

Dalam sistem INA-CBG, besar tarif yang diterima RS untuk satu episode rawat inap ditentukan salah satunya oleh severity level. Severity level ini sangat dipengaruhi oleh ada tidaknya diagnosis sekunder yang mencerminkan komplikasi (CC — Complications) atau komorbiditas berat (MCC — Major Comorbidity/Complication) yang terdokumentasi dan dikode dengan benar.

Masalah yang paling umum terjadi:

DPJP tidak mendokumentasikan kondisi sekunder secara eksplisit. Pasien dengan hipertensi, diabetes, atau gagal ginjal sebagai penyakit penyerta sering tidak dicatat di resume medis dengan kode yang cukup spesifik. Akibatnya, tim koder tidak memiliki dasar untuk memberikan kode diagnosis sekunder yang sesuai.

Koder tidak mengkonfirmasi kondisi yang tersirat. Dalam beberapa kasus, kondisi sekunder sebenarnya tercatat di bagian lain rekam medis (catatan perawat, hasil lab) tetapi tidak ada di resume DPJP — sehingga tidak dapat dikode.

Ketidaksesuaian antara diagnosis dan prosedur yang diklaim. Kode prosedur yang tidak konsisten dengan diagnosis utama dapat memicu pending klaim atau downcoding saat verifikasi BPJS.

Untuk memahami bagaimana CC dan MCC secara teknis menentukan severity level dalam transisi dari INA-CBG ke iDRG, artikel tentang cara tim koder mendokumentasikan CC dan MCC untuk mencapai severity level II dan III memberikan panduan teknis yang dapat langsung diimplementasikan. Dan untuk menelusuri kesalahan koding yang paling sering menyebabkan klaim INA-CBG tertahan, artikel tentang lima kesalahan koding diagnosis yang membuat klaim INA-CBG pending memberikan daftar periksa yang berguna sebelum pengiriman berkas.

Audit koding internal yang dilakukan sebelum pengiriman klaim — bukan sesudah klaim ditolak — adalah investasi waktu yang jauh lebih efisien dibandingkan proses dispute setelah fakta.

Dasar Hukum

• Permenkes 26/2021 tentang Pedoman Indonesian Case Base Groups (INA-CBG) dalam Pelaksanaan Jaminan Kesehatan — mengatur mekanisme klaim, koding diagnosis, dan pengelompokan kasus di FKRTL, menggantikan Permenkes 76/2016.
• Permenkes 3/2023 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan — pembaruan terakhir standar tarif INA-CBG yang berlaku saat ini.
• KMK HK.01.07/MENKES/1366/2024 tentang Pedoman Pelaksanaan Selisih Biaya oleh Asuransi Kesehatan Tambahan melalui Koordinasi antar Penyelenggara Jaminan — kerangka resmi koordinasi BPJS Kesehatan dan AKT untuk mekanisme selisih biaya rawat inap.
• Perpres 82/2018 tentang Jaminan Kesehatan — mengatur hak dan kewajiban peserta, fasilitas kesehatan, dan penyelenggara dalam program JKN termasuk ketentuan pembayaran klaim.

FAQ

Kapan tarif INA-CBG terakhir kali diperbarui?

Perubahan standar tarif INA-CBG terakhir ditetapkan melalui Permenkes 3/2023 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan, yang mulai berlaku pada Januari 2023. Sejak saat itu, tarif kelompok kasus di fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjutan belum mengalami penyesuaian kenaikan berarti. Permenkes 26/2021 yang mengatur pedoman teknis koding dan pengelompokan kasus tetap berlaku sebagai dasar operasional INA-CBG.

Apa yang bisa dilakukan RS saat tarif INA-CBG tidak naik?

Ada empat pendekatan yang dapat ditempuh Wadir Keuangan: memetakan DRG dengan gap biaya terbesar, menerapkan subsidi silang antar kelompok kasus, memanfaatkan mekanisme selisih biaya melalui koordinasi dengan asuransi kesehatan tambahan sesuai KMK 1366/2024, dan mengoptimalkan akurasi koding diagnosis sekunder agar severity level dan tarif yang diterima sesuai hak. Keempat pendekatan ini tidak saling eksklusif dan dapat dijalankan bersamaan.

Apa itu mekanisme selisih biaya dalam JKN dan siapa yang bisa memanfaatkan?

Mekanisme selisih biaya diatur dalam KMK HK.01.07/MENKES/1366/2024. Ini memungkinkan peserta JKN yang ingin naik kelas rawat inap untuk membayar selisih antara tarif INA-CBG kelas asal dan kelas tujuan menggunakan asuransi kesehatan tambahan (AKT). RS yang telah menjalin kerja sama resmi dengan penyelenggara AKT dapat mengajukan penagihan selisih biaya tersebut. Mekanisme ini berlaku untuk naik kelas rawat inap, bukan untuk semua jenis selisih antara tarif dan biaya aktual.

Bagaimana akurasi koding diagnosis sekunder memengaruhi tarif INA-CBG?

Dalam sistem INA-CBG, komplikasi dan komorbiditas yang terdokumentasi dengan benar sebagai diagnosis sekunder akan menaikkan severity level kasus — yang menentukan kelompok tarif yang lebih tinggi. DPJP yang mendokumentasikan kondisi sekunder secara lengkap di resume medis, diikuti koding yang akurat oleh tim koder, adalah lever internal yang paling langsung untuk memaksimalkan klaim dalam batas tarif yang berlaku. Tanpa dokumentasi DPJP yang baik, tim koder tidak memiliki dasar untuk mengkode kondisi yang ada.

Apakah gap tarif INA-CBG berlaku sama untuk semua jenis kasus?

Tidak. Gap antara tarif INA-CBG dan biaya aktual bervariasi signifikan antar kelompok kasus. Kasus bedah yang memerlukan implan, kasus yang membutuhkan obat di luar formularium nasional, dan prosedur diagnostik canggih cenderung memiliki gap yang lebih besar. Sementara kasus rawat jalan sederhana atau prosedur ambulatori mungkin masih memiliki margin positif. Pemetaan DRG per kelompok kasus adalah langkah pertama yang tidak dapat dilewati untuk memahami profil risiko finansial RS secara akurat.