Catatan Draf AI di RS Pendidikan: Tanggung Jawab Verifikasi Ada pada DPJP

Di rumah sakit pendidikan, catatan klinis punya rantai penulisan yang lebih panjang daripada di RS non-pendidikan: peserta didik menyusun draf, dosen atau DPJP yang ditugaskan sebagai penanggung jawab pelayanan memeriksa dan mengesahkannya. Begitu draf awal itu dihasilkan otomatis oleh sistem AI dari rekaman konsultasi atau visite, bukan ditulis tangan oleh peserta didik, sebagian RS mengasumsikan rantai verifikasi ikut terotomasi. Regulasi tidak mendukung asumsi itu — tanggung jawab atas isi rekam medis tetap melekat pada dosen/DPJP yang mengautentikasinya, siapa pun atau apa pun yang menyusun draf pertamanya.

Mengapa Rantai Verifikasi Bisa Menjadi Kabur

Sebelum ada draf otomatis, urutan kerja di RS pendidikan sudah jelas secara alami: peserta didik menulis, dosen membaca tulisan itu, lalu memperbaiki atau menandatangani. Begitu AI Scribe menyisipkan draf yang sudah rapi secara struktur di antara dua langkah itu, risikonya adalah langkah pemeriksaan ikut terasa "sudah selesai" di mata pengguna — padahal yang baru selesai adalah penyusunan teksnya, bukan pemeriksaan klinisnya.

Masalah ini spesifik untuk konteks pendidikan karena ada tiga pihak, bukan dua: peserta didik yang memicu atau mendampingi perekaman, sistem AI yang menyusun draf, dan dosen/DPJP yang harus tetap melakukan penilaian klinis independen sebelum mengesahkan. Jika alur kerja tidak memaksa langkah ketiga ini secara eksplisit — misalnya draf langsung berstatus "selesai" begitu disimpan sistem — pemeriksaan dosen bisa menjadi langkah yang terlewat, bukan karena diabaikan dengan sengaja, melainkan karena antarmuka tidak lagi menandainya sebagai wajib.

Siapa Penanggung Jawab Isi Rekam Medis Menurut Regulasi

Tanggung jawab isi rekam medis di RS pendidikan mengikuti dua kerangka regulasi yang saling melengkapi: kerangka umum rekam medis yang berlaku di semua fasilitas kesehatan, dan kerangka khusus RS pendidikan yang menetapkan posisi dosen sebagai penanggung jawab pelayanan atas pembelajaran klinik mahasiswa.

Pada kerangka umum, UU 17/2023 tentang Kesehatan menempatkan kewajiban membuat dan melengkapi rekam medis pada tenaga medis dan tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan perseorangan. Permenkes 24/2022 tentang Rekam Medis mewajibkan penyelenggaraan rekam medis elektronik yang menjaga integritas dan ketersediaan data, dan menyediakan tanda tangan elektronik sebagai mekanisme untuk memverifikasi serta mengautentikasi isi dan identitas penanda tangan. Tanda tangan ini bukan formalitas administratif — ia adalah pernyataan bahwa penanda tangan telah memeriksa dan bertanggung jawab atas isi dokumen pada saat itu.

Pada kerangka khusus, PP No. 93 Tahun 2015 tentang Rumah Sakit Pendidikan menetapkan bahwa pelayanan kedokteran, kedokteran gigi, dan kesehatan lain di RS pendidikan dilakukan dengan menugaskan dosen sebagai penanggung jawab pelayanan untuk memberikan pembelajaran klinik kepada mahasiswa. Pembelajaran klinik itu sendiri berjalan melalui pelayanan yang diberikan dosen, dan/atau pelayanan yang diberikan mahasiswa dengan bimbingan dan pengawasan dosen sebagai penanggung jawab pelayanan — penugasan dosen ini ditetapkan langsung oleh direktur rumah sakit. Permenkes No. 31 Tahun 2022 menjadi peraturan pelaksanaan PP 93/2015 ini, termasuk mengatur rasio jumlah dosen dengan mahasiswa yang boleh diterima RS pendidikan.

Menggabungkan dua kerangka ini: dosen/DPJP adalah pihak yang regulasi tetapkan sebagai penanggung jawab pelayanan sekaligus pihak yang wajib mengautentikasi rekam medis. Status "peserta didik yang memicu draf" atau "AI yang menyusun teksnya" tidak mengubah posisi itu. Ini berlaku sama baik draf disusun tangan oleh peserta didik maupun disusun otomatis oleh sistem AI dari rekaman konsultasi.

Titik Rawan dalam Alur Draf AI di RS Pendidikan

Tiga titik berikut adalah tempat paling umum rantai verifikasi melemah ketika RS pendidikan mengadopsi AI Scribe tanpa menyesuaikan alur kerja untuk konteks pendidikan klinik.

Draf tidak berlabel status dan asal. Jika sistem tidak menandai setiap entri dengan jelas sebagai "draf — belum diverifikasi" sampai dosen/DPJP mengautentikasinya, pengguna lain yang membaca rekam medis bisa salah mengira draf itu sudah final. STARKES KMK 1596/2024 (menggantikan KMK 1128/2022) pada Bab Manajemen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan (MRMIK) menilai ketersediaan autentikasi dan verifikasi atas instruksi DPJP pada Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi — penilaian ini sulit dipenuhi jika status draf dan status final tercampur tanpa penanda.

Peran peserta didik dalam memicu draf tidak dibedakan dari peran mengesahkan. Peserta didik boleh mendampingi konsultasi, merekam, atau meminta sistem menyusun draf — tapi tahap mengesahkan harus tetap berada pada dosen/DPJP sesuai rasio bimbingan yang ditetapkan RS. Jika kredensial sistem memberi peserta didik kemampuan teknis untuk menandatangani (bukan hanya menyusun draf), batas supervisi yang disyaratkan PP 93/2015 menjadi longgar di level sistem meski aturan tertulisnya tetap ada di atas kertas.

Tidak ada mekanisme yang memaksa tinjauan sebelum dokumen terpakai lebih lanjut. Draf yang bisa langsung dirujuk untuk keperluan lain — pengisian data ke sistem informasi kesehatan nasional, atau dasar pengajuan klaim — sebelum diverifikasi dosen/DPJP, membuat dokumen yang belum diperiksa ikut mengalir ke proses yang bergantung pada keakuratannya.

Langkah Menutup Gap Verifikasi

Empat langkah berikut dapat diterapkan Wadir Pelayanan dan Kabag Rekam Medis tanpa menunggu pergantian sistem AI Scribe yang sedang dipakai.

1. Tetapkan status wajib pada setiap draf. Setiap keluaran AI Scribe harus tersimpan dengan status "draf" yang terlihat jelas sampai dosen/DPJP yang berwenang mengautentikasinya. Status ini sebaiknya tidak bisa dihilangkan sendiri oleh peserta didik.
2. Pisahkan kewenangan menyusun draf dari kewenangan mengesahkan di level akun. Akun peserta didik memicu atau mendampingi penyusunan draf; hanya akun dosen/DPJP yang terdaftar sebagai penanggung jawab pelayanan pasien tersebut yang dapat mengubah status dokumen menjadi final.
3. Catat identitas, waktu, dan jenis tindakan pada setiap transisi status. Jejak audit yang menunjukkan kapan draf dibuat, siapa yang meninjau, dan kapan diautentikasi adalah bukti yang diminta surveior STARKES Bab MRMIK dan juga bukti pertama yang dicari jika terjadi sengketa medikolegal.
4. Sertakan topik ini dalam orientasi peserta didik dan penyegaran dosen pembimbing. Banyak RS pendidikan melatih peserta didik tentang etika dan teknik dokumentasi manual, tapi belum memperbarui materi itu untuk menjelaskan bahwa AI Scribe mengubah cara draf tersusun, bukan mengubah siapa yang bertanggung jawab memeriksanya.

Keempat langkah ini tidak menuntut RS menghentikan penggunaan AI Scribe di lingkungan pendidikan klinik. Yang dituntut adalah memastikan alur kerja sistem mencerminkan struktur tanggung jawab yang sudah ditetapkan regulasi, bukan membiarkan kemudahan teknis menggeser pemeriksaan klinis yang seharusnya tetap dilakukan dosen/DPJP.

Dasar Hukum

• UU 17/2023 tentang Kesehatan — menetapkan kewajiban tenaga medis dan tenaga kesehatan pemberi pelayanan kesehatan perseorangan untuk membuat dan melengkapi rekam medis atas pelayanan yang diberikan.
• Permenkes 24/2022 tentang Rekam Medis — mewajibkan penyelenggaraan rekam medis elektronik yang menjaga integritas dan ketersediaan data, dengan tanda tangan elektronik sebagai mekanisme verifikasi dan autentikasi isi dokumen serta identitas penanda tangan.
• PP 93/2015 tentang Rumah Sakit Pendidikan — menetapkan dosen sebagai penanggung jawab pelayanan yang ditugaskan direktur RS untuk memberikan pembelajaran klinik; pelayanan oleh mahasiswa/peserta didik harus berada di bawah bimbingan dan pengawasan dosen tersebut.
• Permenkes 31/2022 tentang Peraturan Pelaksanaan PP 93/2015 — mengatur ketentuan teknis penyelenggaraan RS pendidikan, termasuk rasio dosen dengan mahasiswa yang boleh diterima.
• KMK HK.01.07/MENKES/1596/2024 (STARKES, menggantikan KMK 1128/2022) — Bab Manajemen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan (MRMIK) menilai autentikasi dan verifikasi instruksi DPJP pada Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi sebagai bagian dari standar akreditasi.

Sumber

• Peraturan Menteri Kesehatan No. 24 Tahun 2022 tentang Rekam Medis — JDIH Kemenkes / peraturan.bpk.go.id
• Undang-Undang No. 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan — JDIH Kemenkes
• Peraturan Pemerintah No. 93 Tahun 2015 tentang Rumah Sakit Pendidikan
• Peraturan Menteri Kesehatan No. 31 Tahun 2022 tentang Peraturan Pelaksanaan PP 93/2015 tentang Rumah Sakit Pendidikan
• Keputusan Menteri Kesehatan HK.01.07/MENKES/1596/2024 tentang Standar Akreditasi Rumah Sakit (STARKES), Bab MRMIK — JDIH Kemenkes

FAQ

Apakah peserta didik boleh menggunakan AI Scribe untuk menyusun catatan klinis?

Boleh sebagai alat bantu penyusunan draf, bukan sebagai pengganti bimbingan dosen. PP 93/2015 tentang Rumah Sakit Pendidikan menetapkan bahwa pelayanan oleh mahasiswa/peserta didik harus berada di bawah bimbingan dan pengawasan dosen yang ditugaskan sebagai penanggung jawab pelayanan. Draf dari AI Scribe tetap harus melewati tinjauan dosen/DPJP sebelum menjadi bagian resmi rekam medis.

Siapa yang bertanggung jawab secara hukum jika draf AI berisi kesalahan dan tidak terkoreksi?

Dosen atau DPJP yang mengautentikasi dokumen tersebut. UU 17/2023 tentang Kesehatan menempatkan kewajiban membuat dan melengkapi rekam medis pada tenaga medis/tenaga kesehatan pemberi pelayanan, dan otentikasi — termasuk tanda tangan elektronik sesuai Permenkes 24/2022 — adalah tindakan hukum yang menyatakan isi dokumen telah diperiksa dan disetujui. Status draf otomatis tidak memindahkan tanggung jawab ke sistem atau ke peserta didik yang memicu pembuatannya.

Apakah sistem harus bisa membedakan entri yang dibuat peserta didik dari entri dosen/DPJP?

Ya. STARKES (KMK 1596/2024) Bab MRMIK menilai ketersediaan jejak audit dan autentikasi yang dapat menelusuri setiap entri Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi ke individu pembuatnya, termasuk verifikasi atas instruksi DPJP. Sistem yang mencampur output AI Scribe dengan entri manual tanpa label asal dan status verifikasi membuat jejak audit ini sulit ditunjukkan ke surveior.

Berapa lama draf AI boleh menunggu sebelum diverifikasi dan diautentikasi?

Regulasi tidak menetapkan jangka waktu baku untuk seluruh jenis catatan, namun prinsipnya adalah secepat praktik klinis memungkinkan dan sebelum dokumen digunakan untuk keputusan klinis atau pengajuan klaim berikutnya. Draf yang menumpuk tanpa verifikasi memperbesar risiko dokumen tidak akurat ikut terpakai sebelum sempat dikoreksi, serta mempersulit dosen/DPJP merekonstruksi detail klinis yang sudah lewat waktu.