Cost-Effectiveness Analysis dan ICER untuk Formularium Rumah Sakit

Cost-effectiveness analysis (CEA) menggeser pertanyaan Komite Farmasi dan Terapi dari "obat mana yang paling murah dibeli" menjadi "obat mana yang menghasilkan hasil klinis terbaik per rupiah yang dibelanjakan". Alatnya adalah Incremental Cost-Effectiveness Ratio (ICER), yaitu selisih biaya dibagi selisih efektivitas antar-alternatif. Dalam sistem pembayaran paket, obat dengan harga akuisisi lebih tinggi bisa justru lebih hemat bila memperpendek lama rawat atau menurunkan angka komplikasi.

Kenapa Harga Akuisisi Bukan Ukuran Efisiensi

Dalam pembayaran per tindakan, obat yang lebih mahal bisa ditagihkan lebih mahal. Dalam pembayaran paket, tidak bisa. Nilai klaim satu episode sudah ditetapkan, sehingga setiap rupiah tambahan yang dikeluarkan untuk obat langsung memotong margin episode itu.

Naluri yang muncul dari situ mudah ditebak: pilih obat yang paling murah dibeli.

Naluri itu keliru karena harga akuisisi hanya salah satu komponen biaya episode. Obat yang lebih murah tetapi memperpanjang lama rawat dua hari akan menambah biaya kamar, visite, dan pemeriksaan penunjang yang nilainya bisa jauh melampaui selisih harganya. Obat yang lebih murah tetapi menaikkan angka komplikasi akan menambah biaya penanganan komplikasi itu — dan menambah risiko klinis yang tidak boleh dinilai dengan uang saja.

Karena itu pertanyaan yang benar bukan "berapa harganya", melainkan "berapa total biaya perawatan satu pasien sampai mencapai hasil yang diinginkan".

Kerangka berpikir ini bukan hal asing bagi sistem kesehatan Indonesia. Kementerian Kesehatan menjalankan penilaian teknologi kesehatan melalui Komite Penilaian Teknologi Kesehatan yang dibentuk sejak 2014, dengan Pedoman Penilaian Teknologi Kesehatan yang mencakup penilaian efektivitas klinis, evaluasi ekonomi, dan analisis dampak anggaran. Yang selama ini jarang dilakukan adalah menurunkan logika yang sama ke tingkat Komite atau Tim Farmasi dan Terapi rumah sakit.

Lima Langkah Cost-Effectiveness Analysis

1. Identifikasi alternatif yang benar-benar sebanding

Bandingkan hanya obat atau alat kesehatan dengan indikasi klinis setara untuk populasi pasien yang sama. Membandingkan dua terapi untuk indikasi berbeda menghasilkan angka yang rapi tetapi tidak bermakna.

Alternatif pembanding sebaiknya juga mencakup praktik yang berjalan saat ini di rumah sakit, bukan hanya alternatif yang sedang ditawarkan.

2. Hitung total biaya, bukan harga beli

Komponen yang harus masuk hitungan:

• harga akuisisi per hari terapi,
• biaya penyiapan dan pemberian (termasuk waktu tenaga kesehatan bila signifikan),
• lama rawat yang menyertainya, dikalikan biaya per hari rawat hasil perhitungan unit cost,
• obat penyerta dan pemeriksaan pemantauan yang diwajibkan,
• biaya penanganan efek samping dan komplikasi yang dapat diperkirakan.

Di sinilah perhitungan unit cost rumah sakit menjadi prasyarat. Tanpa biaya per hari rawat yang dihitung dengan benar, seluruh analisis CEA berdiri di atas angka karangan.

3. Ukur efektivitas klinis dengan satuan yang jelas

Pilih satu ukuran hasil yang relevan secara klinis dan bisa diukur dari data rumah sakit atau literatur: tingkat keberhasilan terapi, angka bebas gejala, angka komplikasi, atau angka kekambuhan.

Untuk analisis tingkat nasional, ukuran yang lazim adalah QALY (quality-adjusted life year). Untuk keputusan formularium di tingkat rumah sakit, ukuran hasil yang lebih sederhana dan spesifik biasanya lebih berguna dan jauh lebih mungkin datanya tersedia.

4. Hitung ICER

ICER = (Biaya B − Biaya A) ÷ (Efektivitas B − Efektivitas A)

ICER menjawab: berapa tambahan biaya yang harus dikeluarkan untuk memperoleh satu satuan tambahan hasil klinis bila berpindah dari alternatif A ke alternatif B.

5. Kunci hasilnya ke formularium dan clinical pathway

Analisis yang berhenti sebagai laporan tidak mengubah apa pun. Alternatif yang terpilih harus menjadi pilihan default di formularium rumah sakit dan tercantum sebagai terapi baku di clinical pathway diagnosis terkait — bukan sekadar salah satu opsi yang bebas dipilih.

Membaca ICER: Empat Kuadran Keputusan

Posisi sebuah alternatif menentukan apakah keputusan bisa langsung diambil atau perlu pertimbangan lanjutan.

Dua kuadran pertama tidak memerlukan perhitungan apa pun — dan dalam praktik, cukup banyak keputusan formularium sebenarnya jatuh di sana begitu biaya total (bukan harga akuisisi) yang dibandingkan.

Ilustrasi Perhitungan

Dua alternatif terapi untuk indikasi yang sama. Angka pada ilustrasi ini dipilih agar mudah diikuti, bukan diambil dari rumah sakit atau produk tertentu.

Perhitungan ICER:

(Rp 3.900.000 − Rp 4.200.000) ÷ (90% − 82%) = −Rp 3.750.000 per 1% tambahan keberhasilan

ICER bernilai negatif karena Obat B lebih murah secara total sekaligus lebih efektif. Posisinya dominan — harga akuisisinya lebih dari tiga kali lipat, tetapi lama rawat yang lebih pendek membuat total biaya perawatan justru lebih rendah.

Inilah jenis kesimpulan yang tidak akan pernah muncul dari perbandingan harga akuisisi.

Ambang Kelayakan: Siapa yang Menetapkan

Untuk keputusan pada kuadran trade-off, ICER perlu dibandingkan dengan ambang biaya per satuan hasil yang dianggap masih layak.

Dua hal penting yang sering disalahpahami:

Pertama, Indonesia tidak memiliki satu angka ambang tunggal yang diberlakukan secara kaku. Pedoman Penilaian Teknologi Kesehatan mengatur metodologi evaluasi ekonomi, tetapi keputusan akhir mempertimbangkan pula dampak anggaran, kesetaraan akses, dan prioritas kesehatan masyarakat — bukan semata angka ICER.

Kedua, di tingkat rumah sakit, penetapan ambang adalah kewenangan Komite atau Tim Farmasi dan Terapi, bukan bagian pengadaan. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 72 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit menempatkan penyusunan formularium dan evaluasi penggunaan obat sebagai fungsi Tim Farmasi dan Terapi. Menyerahkan keputusan itu ke proses pengadaan mengembalikan kriteria ke harga termurah — persis kesalahan yang hendak dihindari.

Ambang yang ditetapkan sebaiknya dituangkan sebagai kebijakan tertulis, disepakati bersama staf medis, dan ditinjau berkala.

Menyambungkan CEA dengan Formularium Nasional

Formularium rumah sakit tidak berdiri sendiri. Untuk pasien program jaminan kesehatan, pilihan terapi dibatasi oleh Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/MENKES/1199/2025 tentang Formularium Nasional, yang memuat daftar obat beserta restriksi indikasi dan kewenangan peresepan.

Konsekuensi praktisnya bagi Komite Farmasi dan Terapi:

• CEA dijalankan di dalam ruang pilihan yang tersedia di Formularium Nasional untuk pasien jaminan, bukan mengabaikannya.
• Restriksi indikasi bukan sekadar urusan kepatuhan administrasi. Obat yang diresepkan di luar restriksi berisiko tidak dibayarkan, dan biaya yang tidak dibayarkan itu adalah kerugian penuh yang tidak muncul di analisis CEA mana pun.
• Untuk pasien non-jaminan, ruang pilihan lebih luas, sehingga CEA justru lebih menentukan.

Dari Analisis ke Perubahan Nyata

Tiga hal yang membedakan CEA yang berdampak dari CEA yang berhenti di rapat:

1. Alternatif terpilih menjadi default, bukan opsi. Dituliskan di formularium dan dikunci sebagai terapi baku di clinical pathway.
2. Ada pemilik dan tenggat. Setiap keputusan formularium punya penanggung jawab implementasi dan tanggal evaluasi.
3. Dampaknya diukur ulang dari data sendiri. Lama rawat, angka komplikasi, dan biaya episode aktual dipantau setelah perubahan diberlakukan — bukan diasumsikan sesuai perkiraan awal.

Poin ketiga yang paling sering dilewati, padahal justru itu yang mengubah CEA dari latihan hitungan menjadi siklus perbaikan.

Melihat Dampaknya pada Biaya Episode Nyata

Perubahan formularium dan clinical pathway seharusnya terbaca pada pola lama rawat dan komposisi biaya episode di berkas klaim rumah sakit sendiri.

BPJScan membaca berkas TXT detail dari aplikasi E-Klaim yang sudah dimiliki tim casemix, tanpa integrasi SIMRS, dan menampilkan nilai klaim aktual per kelompok kasus, volume, pola lama rawat, serta anomali koding yang berisiko memicu pending sebelum berkas dikirim. Prosesnya sekitar satu menit per berkas.

Dengan begitu, klaim bahwa satu perubahan terapi memperpendek lama rawat bisa diuji terhadap data bulan berjalan, bukan berhenti sebagai asumsi di lembar analisis. BPJScan digunakan oleh 60+ rumah sakit di 10+ provinsi.

Diskusikan demo BPJScan untuk rumah sakit Anda

FAQ

Apa itu ICER dan bagaimana cara menghitungnya?

ICER (Incremental Cost-Effectiveness Ratio) adalah selisih biaya antara dua alternatif dibagi selisih efektivitasnya. Rumusnya: (Biaya B − Biaya A) ÷ (Efektivitas B − Efektivitas A). Hasilnya menunjukkan berapa tambahan biaya yang diperlukan untuk memperoleh satu satuan tambahan hasil klinis. ICER bernilai negatif berarti alternatif tersebut lebih murah sekaligus lebih efektif — posisi dominan yang bisa diadopsi tanpa pertimbangan ambang.

Apakah obat generik selalu lebih hemat untuk rumah sakit?

Tidak selalu, dan justru itu inti cost-effectiveness analysis. Yang menentukan adalah total biaya perawatan sampai pasien mencapai hasil yang diinginkan, bukan harga akuisisi per hari. Obat dengan harga lebih tinggi yang memperpendek lama rawat atau menurunkan angka komplikasi bisa menghasilkan biaya episode yang lebih rendah. Sebaliknya juga berlaku — banyak generik memang dominan, dan CEA membuktikannya dengan angka.

Siapa yang seharusnya memutuskan ambang cost-effectiveness di rumah sakit?

Komite atau Tim Farmasi dan Terapi, sesuai peran yang diatur dalam Permenkes Nomor 72 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit. Keputusan ini melibatkan pertimbangan klinis dan seharusnya tidak diserahkan kepada proses pengadaan, karena pengadaan yang memutuskan sendiri cenderung kembali ke kriteria harga termurah.

Apakah CEA memerlukan data penelitian sendiri?

Tidak harus. Efektivitas klinis umumnya diambil dari literatur atau pedoman terapi yang berlaku, sedangkan komponen biaya diambil dari data rumah sakit sendiri — unit cost per hari rawat, harga kontrak obat, dan pola lama rawat aktual. Kombinasi keduanya sudah cukup untuk keputusan formularium tingkat rumah sakit.

Bacaan Terkait

• Unit Cost Rumah Sakit: Panduan Metode Perhitungan di Era Tarif Paket
• Rugi di Lapis Mana? Membaca Margin Layanan Secara Berlapis
• Biaya Kapasitas Menganggur dan Spiral Kematian Tarif

Referensi

1. Pedoman Penilaian Teknologi Kesehatan — HTA Indonesia, Kementerian Kesehatan
2. Pedoman Umum Penilaian Teknologi Kesehatan di Indonesia — Badan Kebijakan Pembangunan Kesehatan, Kementerian Kesehatan
3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/MENKES/1199/2025 tentang Formularium Nasional — Ditjen Farmalkes, Kementerian Kesehatan
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 72 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit — JDIH Kementerian Kesehatan
5. Kaplan, R. S. & Porter, M. E. (2011). "How to Solve the Cost Crisis in Health Care." Harvard Business Review, September 2011 — hbr.org