Meningkatkan Mutu Layanan melalui Kesinambungan Informasi IGD, Rawat Inap, dan Poliklinik

Ringkasan: Kesinambungan informasi berarti informasi klinis yang penting ikut berpindah bersama pasien: dari IGD ke rawat inap, dari ICU ke bangsal, dan dari rawat inap ke poliklinik saat kontrol. Ketika informasi putus di titik perpindahan, yang hilang biasanya justru konteks paling penting, seperti indikasi tindakan kritis, komorbid aktif, dan respons terapi. STARKES KMK 1596/2024 sudah merinci apa yang harus ikut berpindah: formulir transfer internal (AKP 4), serah terima (SKP 2), rekonsiliasi obat saat pindah unit (PKPO 4), dan ringkasan pasien pulang (AKP 5.1). Artikel ini menjelaskan titik-titik putus itu, dampaknya bagi mutu dan koding, serta checklist dan mekanisme telaah yang bisa dijalankan.

Apa arti kesinambungan informasi di rumah sakit

STARKES menempatkan kesinambungan dalam Bab Akses dan Kontinuitas Pelayanan (AKP), yang fokusnya mencakup skrining, registrasi dan admisi, kesinambungan pelayanan, transfer pasien internal, pemulangan, rujukan dan tindak lanjut, serta transportasi. Maksud dan tujuan AKP 4 menyatakannya dengan lugas: jika profesional pemberi asuhan berubah karena perpindahan pasien, informasi penting terkait asuhan harus mengikuti pasien.

Permenkes 24/2022 tentang Rekam Medis memberi landasan dokumentasinya. Di fasilitas dengan lebih dari satu jenis tenaga kesehatan, pengisian informasi klinis harus terintegrasi dalam satu dokumen yang memuat catatan dari berbagai tenaga kesehatan secara berurutan sesuai waktu pelayanan (Pasal 17), dan setiap pencatatan harus lengkap, jelas, serta mencantumkan nama, waktu, dan tanda tangan (Pasal 16).

Tiga titik putus yang paling sering

1. IGD ke rawat inap

Diagnosis kerja dan temuan awal IGD tidak terbawa ke catatan ruang rawat, sehingga tindakan lanjutan tampak tidak punya dasar. Hasil penunjang yang keluar setelah pasien pindah juga rawan terlewat; pola ini dibahas di artikel ketidaksesuaian hasil radiologi dan resume medis.

2. ICU ke bangsal

Ilustrasi (bukan kasus nyata): pasien masuk dengan gagal napas, diintubasi dan memakai ventilator di ICU, membaik, lalu dipindah ke bangsal dan pulang. Resume akhir hanya menulis "pneumonia" tanpa gagal napas, tanpa indikasi dan lama ventilasi, dan tanpa respons terapinya. Padahal ICD-9-CM membedakan ventilasi mekanik invasif menurut durasinya (kode 96.70–96.72, dengan batas 96 jam berturut-turut), sehingga jam ventilasi yang tercatat di ICU perlu terbawa sampai resume. Pola lain yang sering muncul di titik ini: komorbid hanya tertulis di catatan harian, indikasi pemasangan alat invasif tidak diulang di ringkasan, dan perubahan diagnosis tidak disinkronkan antarunit.

3. Rawat inap ke poliklinik

Instruksi tindak lanjut, obat yang harus dilanjutkan di rumah, dan hasil yang masih ditunggu tidak terbaca oleh dokter poli saat pasien kontrol. AKP 5.1 meminta ringkasan pasien pulang memuat obat yang harus digunakan di rumah dan instruksi tindak lanjut, dengan salinan untuk tenaga kesehatan yang melanjutkan asuhan. Hal yang sama berlaku antarpoli pada rawat jalan: tanpa satu catatan terintegrasi, poli yang berbeda tidak saling melihat.

Yang harus ikut berpindah menurut standar

SKP 2 secara eksplisit menyebut contoh jenis serah terima yang dimaksud, termasuk dari ruang perawatan intensif ke ruang perawatan, dari IGD ke ruang operasi, dan dari ruang perawatan ke unit layanan diagnostik seperti radiologi. Untuk obat, KMK yang sama mengutip kajian sistematik Cochrane 2018 yang menunjukkan 55,9% pasien berisiko mengalami diskrepansi terapi obat saat perpindahan perawatan, alasan mengapa rekonsiliasi saat pindah unit diwajibkan.

Dampak ke mutu, koding, dan klaim

Dampak utama kehilangan konteks bersifat klinis: tim yang menerima pasien bekerja dengan gambaran yang tidak lengkap. Dampak berikutnya terlihat saat episode ditutup. Permenkes 26/2021 tentang Pedoman INA-CBG menjadikan resume medis sumber data koding, dengan berkas rekam medis sebagai rujukan bila diperlukan, dan menegaskan koder mengode diagnosis dan tindakan yang ditulis dokter. Diagnosis sekunder mencakup kondisi yang menyertai saat pasien masuk atau yang terjadi selama episode perawatan. Kondisi yang hanya tercatat di unit sebelumnya dan tidak ditulis di resume tidak akan terbaca, sehingga episode tampak lebih sederhana daripada asuhan yang benar-benar diberikan. Dalam verifikasi, ketidaksinkronan antara catatan unit dan resume juga mengundang klarifikasi.

Checklist transfer dan mekanisme telaah

Langkah berikut dapat dijalankan bertahap oleh komite medik, komite keperawatan, rekam medis, dan casemix.

1. Audit awal. Ambil sampel kasus transfer dari IGD dan ICU, lalu hitung berapa yang kehilangan konteks di resume akhir: indikasi tindakan kritis, komorbid aktif, atau respons terapi.
2. Standarkan checklist transfer. Mulai dari butir AKP 4, lalu tambahkan indikasi tindakan kritis, komorbid aktif, respons terapi, dan diagnosis terkini. Checklist ini diisi oleh unit asal dan dibaca oleh unit penerima.
3. Satukan linimasa episode. Catatan IGD, ICU, dan rawat inap tampil berurutan dalam satu episode, sesuai prinsip pengisian terintegrasi Permenkes 24/2022.
4. Telaah harian kasus transfer. Tim casemix atau rekam medis menelaah kasus transfer selagi pasien masih dirawat, dan klarifikasi dilakukan ke DPJP.
5. Latih DPJP penyusun resume dan koder. Fokus pada apa yang harus dibawa dari unit sebelumnya ke resume akhir.
6. Evaluasi bulanan. Pantau jumlah klarifikasi terkait dokumentasi lintas unit dan temuan audit kasus transfer untuk melihat apakah perbaikan berjalan.

Peran sistem

Sistem yang membantu kesinambungan bukan sistem yang menambah formulir, melainkan yang membuat informasi unit sebelumnya terlihat di tempat unit berikutnya bekerja. RME MedMinutes menyatukan catatan lintas unit dalam satu episode dan menghubungkan hasil penunjang ke CPPT dan resume. Modul AI Resume Medis pada CDSS MedMinutes menyusun draf resume dari catatan SOAP, sehingga konteks dari unit sebelumnya lebih mudah terbawa; drafnya tetap diperiksa dan disahkan DPJP. Untuk serah terima keperawatan antarshift, lihat artikel laporan serah terima shift, dan untuk struktur ringkasan pulang yang baik, lihat panduan resume medis.

Dasar Hukum

• KMK HK.01.07/MENKES/1596/2024 tentang Standar Akreditasi Rumah Sakit — AKP 4 (transfer internal), AKP 5.1 (ringkasan pasien pulang), SKP 2 (komunikasi efektif dan serah terima), PKPO 4 (rekonsiliasi obat).
• Permenkes 24 Tahun 2022 tentang Rekam Medis — Pasal 16 (pencatatan lengkap, jelas, bernama, berwaktu, bertanda tangan) dan Pasal 17 (pengisian terintegrasi dalam satu dokumen).
• Permenkes 26 Tahun 2021 tentang Pedoman INA-CBG — resume medis sebagai sumber data koding; definisi diagnosis sekunder.

FAQ

Informasi apa yang wajib ada di formulir transfer pasien internal?

AKP 4 dalam KMK 1596/2024 menyebut formulir transfer internal memuat alasan admisi, temuan signifikan, diagnosis, prosedur yang telah dilakukan, obat-obatan, perawatan lain yang diterima pasien, dan kondisi pasien saat transfer.

Apakah serah terima antarunit harus dicatat di rekam medis?

Menurut SKP 2 dalam KMK 1596/2024, formulir serah terima antar-PPA tidak harus dimasukkan ke rekam medis, tetapi rumah sakit harus memastikan serah terima telah dilakukan, misalnya dengan mencatat bahwa serah terima dilakukan dan kepada siapa tanggung jawab diserahkan, disertai tanda tangan, tanggal, dan waktu.

Mengapa konteks dari ICU sering hilang di resume akhir?

Karena resume sering disusun di akhir episode oleh dokter di unit terakhir, sementara indikasi tindakan kritis, lama ventilasi, dan respons terapi tercatat di unit sebelumnya. Tanpa checklist transfer dan linimasa episode yang utuh, informasi itu tidak terbawa, padahal Permenkes 26/2021 menjadikan resume medis sumber data koding.

Kapan rekonsiliasi obat harus dilakukan saat pasien berpindah unit?

PKPO 4 dalam KMK 1596/2024 mewajibkan rekonsiliasi obat saat pasien masuk, saat pindah antarunit pelayanan di dalam rumah sakit, dan sebelum pasien pulang, dengan hasil yang didokumentasikan di rekam medis.

Sumber

• KMK HK.01.07/MENKES/1596/2024 tentang Standar Akreditasi Rumah Sakit — JDIH Kementerian Kesehatan (AKP, SKP 2, PKPO 4).
• Permenkes Nomor 24 Tahun 2022 tentang Rekam Medis — JDIH Kementerian Kesehatan.
• Permenkes Nomor 26 Tahun 2021 tentang Pedoman INA-CBG — JDIH Kementerian Kesehatan.
• ICD-9-CM Diagnosis and Procedure Codes: Abbreviated and Full Code Titles — Centers for Medicare & Medicaid Services (kode 96.70–96.72).