Ketidaksesuaian Hasil Radiologi dan Resume Medis

Ringkasan: Ketidaksesuaian hasil radiologi dan resume medis terjadi ketika temuan pencitraan yang bermakna tidak dibaca, tidak dikutip di catatan DPJP, atau tidak tercermin di diagnosis dan ringkasan pulang. Penyebab utamanya bukan kelalaian individu, melainkan alur: hasil tersimpan di sistem radiologi atau PACS yang terpisah, tidak ada notifikasi saat hasil keluar, dan resume disusun setelah pasien pulang. Aturannya sudah jelas. STARKES KMK 1596/2024 meminta ringkasan pasien pulang memuat temuan penting dan tindakan diagnostik yang dikerjakan, serta pelaporan hasil kritis radiologi kurang dari 30 menit. Permenkes 26/2021 menegaskan koder hanya mengode diagnosis yang ditulis dokter. Artikel ini merinci bentuk ketidaksesuaian, dampaknya, dan kontrol yang bisa dipasang.

Empat bentuk ketidaksesuaian yang paling sering

1. Hasil sudah keluar, tetapi tidak dibaca DPJP. Ekspertise tersedia di sistem radiologi, sementara DPJP bekerja di layar lain dan tidak mendapat pemberitahuan.
2. Hasil dibaca, tetapi tidak dikutip di CPPT. Keputusan terapi berubah, tetapi catatan perkembangan tidak menyebut temuan yang mendasarinya.
3. Terminologi tidak dijembatani. Radiolog menulis deskripsi temuan, misalnya infiltrat atau konsolidasi, sedangkan diagnosis klinis di resume ditulis dengan istilah yang lebih umum tanpa menautkan keduanya.
4. Resume disusun retrospektif. Ringkasan pulang ditulis setelah pasien pulang, dan temuan penunjang yang keluar di tengah episode terlewat.

Ilustrasi

Ilustrasi berikut disusun untuk menjelaskan pola, bukan kasus nyata. Pasien datang ke IGD dengan demam dan sesak. Foto toraks menunjukkan infiltrat yang sesuai dengan pneumonia, dan pasien mendapat antibiotik. Di resume, diagnosis tertulis "infeksi saluran napas" tanpa menyebut hasil foto toraks. Secara klinis penanganannya tepat, tetapi dokumen yang dibaca koder dan verifikator tidak menunjukkan dasar penunjang dari diagnosis dan terapi yang diberikan. Pola serupa bisa terjadi pada CT kepala yang hasilnya sudah tersedia tetapi tidak dikutip di penilaian DPJP.

Aturan main: siapa menulis apa

Dokter menegakkan, koder mengode. Permenkes 26/2021 tentang Pedoman INA-CBG menyebut tugas dokter adalah menegakkan dan menuliskan diagnosis utama, diagnosis sekunder, dan tindakan, serta membuat resume medis yang lengkap, jelas, dan spesifik. Koder mengode diagnosis dan tindakan yang ditulis dokter, dengan resume medis sebagai sumber data dan berkas rekam medis bila diperlukan; bila ada ketidaksesuaian, koder melakukan klarifikasi dengan dokter. Konsekuensinya, temuan radiologi tidak otomatis menjadi kode. Ia harus diinterpretasikan dan dituliskan oleh DPJP.

Ringkasan pulang memuat temuan dan tindakan diagnostik. AKP 5.1 dalam STARKES KMK 1596/2024 merinci isi ringkasan pasien pulang, antara lain indikasi masuk, diagnosis dan komorbiditas; temuan fisik penting dan temuan lain; serta tindakan diagnostik dan prosedur terapi yang telah dikerjakan. Ringkasan dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang.

Rekam medis pasien memuat hasil penunjang. Permenkes 24/2022 Pasal 26 menyebut isi rekam medis yang disampaikan kepada pasien paling sedikit memuat identitas, hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis, pengobatan, dan rencana tindak lanjut, serta nama dan tanda tangan tenaga kesehatan.

Hasil kritis wajib dikomunikasikan cepat. SKP 2 STARKES mencakup pelaporan hasil kritis pemeriksaan diagnostik, termasuk pencitraan dan radiologi, dengan rentang waktu kurang dari 30 menit sejak hasil diverifikasi oleh PPA yang berwenang, memakai teknik tulis, baca ulang, dan konfirmasi yang didokumentasikan di rekam medis.

Mengapa ini terus terjadi

• Sistem terpisah. PACS, sistem informasi radiologi, SIMRS, dan RME sering berasal dari vendor berbeda dan tidak saling menampilkan hasil.
• Tidak ada pemberitahuan. DPJP harus aktif mencari hasil, dan hasil yang keluar di luar jam visite mudah terlewat.
• Beban kerja. Di unit bervolume tinggi, catatan cenderung ringkas dan hanya memuat keputusan, bukan dasarnya.
• Resume sebagai tugas akhir. Ketika resume baru disusun setelah pasien pulang, penyusunnya bergantung pada ingatan dan pencarian manual.

Dampaknya

Dampak pertama bersifat klinis: temuan yang tidak dibaca bisa berarti temuan yang tidak ditindaklanjuti, dan fasilitas yang menerima pasien berikutnya kehilangan informasi penting. Dampak kedua ada pada kesinambungan dokumentasi: tim mutu yang menelusuri episode tidak menemukan dasar keputusan terapi. Dampak ketiga baru menyentuh klaim: diagnosis yang tidak didukung penunjang yang tercatat mengundang klarifikasi, dan diagnosis yang tidak ditulis tidak akan dikode.

Langkah perbaikan yang bisa dipasang

1. Tampilkan hasil penunjang di tempat dokter menulis. Order radiologi dan hasilnya perlu terhubung langsung ke CPPT dan resume, bukan hanya tersimpan di sistem radiologi. RME MedMinutes menghubungkan order dan hasil penunjang, termasuk radiologi dengan penampil citra, ke CPPT dan resume.
2. Pasang notifikasi hasil. Beri tahu DPJP saat ekspertise tersedia, dan jalankan alur hasil kritis sesuai SKP 2.
3. Tambahkan kolom penunjang bermakna di ringkasan pulang. Kolom ini memaksa penyusun resume menjawab: temuan penunjang apa yang mendasari diagnosis dan terapi?
4. Telaah sebelum pulang, bukan sesudah. Petugas casemix atau rekam medis memeriksa kesesuaian diagnosis dengan hasil penunjang selagi DPJP masih bisa melengkapi, dan klarifikasi dilakukan ke DPJP, bukan diputuskan sendiri.
5. Sepakati penulisan diagnosis berbasis temuan. Komite medik menetapkan kapan temuan radiologi perlu dirujuk eksplisit dalam penilaian DPJP.
6. Ukur secara berkala. Ambil sampel episode dengan pemeriksaan radiologi, lalu hitung berapa yang hasilnya dikutip di CPPT dan tercermin di ringkasan pulang.

Titik gagal serupa pada laboratorium dan farmasi dibahas di artikel tiga titik gagal kelengkapan RME. Integrasi citra dengan SATUSEHAT dibahas di artikel DICOM router dan PACS, dan daftar periksa resume ada di artikel checklist resume medis. Masalah yang lebih luas, yaitu informasi yang putus saat pasien berpindah unit, dibahas di artikel kesinambungan informasi IGD, rawat inap, dan poliklinik.

Dasar Hukum

• Permenkes 26 Tahun 2021 tentang Pedoman INA-CBG — dokter menegakkan dan menuliskan diagnosis serta membuat resume medis; koder mengode yang ditulis dokter dan mengklarifikasi bila ada ketidaksesuaian.
• KMK HK.01.07/MENKES/1596/2024 tentang Standar Akreditasi Rumah Sakit — AKP 5.1 (isi ringkasan pasien pulang) dan SKP 2 (pelaporan hasil kritis, termasuk radiologi, kurang dari 30 menit).
• Permenkes 24 Tahun 2022 tentang Rekam Medis — Pasal 16 (pencatatan lengkap dan jelas) dan Pasal 26 (isi rekam medis memuat hasil pemeriksaan penunjang).

FAQ

Apakah koder boleh mengode diagnosis langsung dari laporan radiologi?

Tidak. Permenkes 26/2021 menyebut koder mengode diagnosis dan tindakan yang ditulis dokter, dengan resume medis sebagai sumber data. Bila temuan radiologi tidak sesuai dengan diagnosis yang tertulis, koder melakukan klarifikasi dengan dokter.

Apa saja isi ringkasan pasien pulang menurut STARKES?

AKP 5.1 dalam KMK 1596/2024 menyebut ringkasan pasien pulang memuat indikasi masuk, diagnosis, dan komorbiditas; temuan fisik penting dan temuan lain; tindakan diagnostik dan prosedur terapi; obat; kondisi pasien; dan instruksi tindak lanjut. Ringkasan dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang.

Berapa batas waktu pelaporan hasil kritis radiologi?

SKP 2 dalam KMK 1596/2024 menetapkan rentang waktu pelaporan hasil kritis kurang dari 30 menit sejak hasil diverifikasi oleh PPA yang berwenang di unit penunjang diagnostik, dengan teknik tulis, baca ulang, dan konfirmasi yang didokumentasikan di rekam medis.

Apakah integrasi PACS dengan RME menyelesaikan masalah ini?

Integrasi membuat hasil terlihat di tempat dokter menulis, tetapi tidak menjamin hasil itu dikutip dan dituliskan. Integrasi perlu dilengkapi notifikasi hasil, kolom penunjang bermakna di ringkasan pulang, dan telaah kelengkapan sebelum pasien pulang.

Sumber

• Permenkes Nomor 26 Tahun 2021 tentang Pedoman INA-CBG — JDIH Kementerian Kesehatan.
• KMK HK.01.07/MENKES/1596/2024 tentang Standar Akreditasi Rumah Sakit — JDIH Kementerian Kesehatan (AKP 5.1, SKP 2).
• Permenkes Nomor 24 Tahun 2022 tentang Rekam Medis — JDIH Kementerian Kesehatan.