Teks Bebas atau Data Terstruktur di RME: Syarat Pelaporan Mutu Permenkes 24/2022

Keputusan desain yang menentukan apakah rekam medis elektronik Anda bisa dipakai melapor bukanlah tampilan modulnya, melainkan apakah elemen yang harus dihitung tersimpan sebagai field terstruktur atau hanya sebagai kalimat di dalam catatan naratif. Narasi tidak bisa dijumlahkan. Field terstruktur bisa. Perbedaan ini yang muncul sebagai krisis setiap kali rumah sakit diminta menyuplai angka mutu.

Bagi Kabag Rekam Medis dan Wadir Pelayanan yang sedang menilai sistem terpasang atau menyusun spesifikasi pengganti, pertimbangan ini lebih menentukan daripada jumlah modul yang ditawarkan. Banyak rumah sakit kini berada pada fase menilai ulang sistem yang sudah terpasang, bukan memasang yang pertama — dan sistem yang gagal biasanya gagal di titik ini.

Mengapa Pilihan Field Menentukan Nasib Pelaporan

Setiap indikator mutu adalah hasil hitungan: sebuah pembilang dibagi penyebut, atau selisih antara dua kejadian. Hitungan hanya bisa dijalankan atas data yang punya tempat tersendiri dan format yang pasti. Kalimat "identitas pasien telah dikonfirmasi sebelum tindakan" di dalam paragraf tidak bisa dijumlahkan menjadi angka kepatuhan, meski secara klinis catatannya benar.

Konsekuensinya berlapis. Rumah sakit yang elemen indikatornya tersimpan sebagai narasi tetap bisa melapor, tetapi hanya melalui rekap manual: petugas membuka berkas, membaca, mencatat ulang ke lembar kerja. Angka yang keluar tidak bisa ditelusuri kembali ke episode pasiennya, tidak bisa dibantah bila dipertanyakan surveior, dan sudah usang ketika sampai ke meja direksi.

Tiga Belas Indikator Nasional Mutu dan Field yang Dibutuhkannya

Indikator Nasional Mutu bukan permintaan baru. Permenkes 30 Tahun 2022 tentang Indikator Nasional Mutu Pelayanan Kesehatan mewajibkan rumah sakit mengukur dan mengevaluasi mutu sesuai indikator yang ditetapkan, dan pengukurannya dilakukan melalui sistem informasi yang dikembangkan Kementerian Kesehatan. Profil ketiga belas indikator beserta targetnya diterbitkan Direktorat Pelayanan Kesehatan Lanjutan Kemenkes di portal keslan.kemkes.go.id.

Yang jarang dibaca sebagai syarat teknis: setiap indikator itu menuntut bentuk data tertentu.

Perhatikan polanya: delapan dari tiga belas indikator bergantung pada penanda waktu atau kode, dan sisanya pada observasi terkode maupun skor numerik — tidak satu pun pada kualitas tulisan. Pergeseran penilaian akreditasi ke arah hasil klinis membuat angka-angka ini dibaca terus-menerus, bukan sekali saat survei — pembahasan lengkapnya ada pada indikator mutu yang harus keluar otomatis dari RME.

Dasar Hukum

• Permenkes 24 Tahun 2022 tentang Rekam Medis — mewajibkan fasilitas pelayanan kesehatan menyelenggarakan rekam medis elektronik, dan mengatur bahwa sistem elektronik yang digunakan mengacu pada variabel dan meta data yang ditetapkan Kementerian Kesehatan.
• KMK HK.01.07/MENKES/1423/2022 tentang Pedoman Variabel dan Meta Data pada Penyelenggaraan Rekam Medis Elektronik — memuat data set instalasi gawat darurat, rawat jalan, rawat inap, laboratorium, dan apotek, dengan definisi, format, dan kodefikasi tiap variabel.
• Permenkes 30 Tahun 2022 tentang Indikator Nasional Mutu Pelayanan Kesehatan — mewajibkan pengukuran dan evaluasi mutu sesuai indikator yang ditetapkan, melalui sistem informasi Kemenkes. Berstatus berlaku.
• KMK HK.01.07/MENKES/1596/2024 tentang Standar Akreditasi Rumah Sakit — standar akreditasi yang berlaku, dengan bab Manajemen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan serta Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien sebagai rujukan dokumentasi dan pengukurannya.

Nomor pasal tidak dicantumkan karena teks primernya tidak dapat diverifikasi langsung saat penulisan. Gunakan dokumen resmi di JDIH Kemenkes sebelum mengutip pasal dalam kebijakan internal atau dokumen pengadaan.

Daftar Variabel yang Sudah Ada, Tapi Sering Terlewat

Rumah sakit tidak perlu menyusun sendiri daftar field yang wajib ada. Pedoman variabel dan meta data pada penyelenggaraan rekam medis elektronik sudah menetapkannya per data set — instalasi gawat darurat, rawat jalan, rawat inap, laboratorium, dan apotek — lengkap dengan definisi, format, dan kodefikasi. Inilah dokumen yang semestinya menjadi lampiran spesifikasi, bukan brosur vendor.

Praktiknya belum sejalan. Sejumlah penelitian kesesuaian variabel dan meta data di rumah sakit Indonesia — antara lain di RS Nur Hidayah Bantul, RS Bethesda Yogyakarta, dan sebuah rumah sakit di Sukoharjo — secara konsisten menemukan bahwa variabel di tiap data set belum sepenuhnya sesuai pedoman: sebagian ada dan sesuai, sebagian ada tetapi tidak sesuai format, dan sebagian tidak tersedia sama sekali. Ketidaksesuaian paling sering dilaporkan pada data set gawat darurat dan rawat inap, serta pada variabel identitas seperti nomor induk kependudukan dan komponen alamat.

Angka pastinya berbeda antar rumah sakit dan tidak layak digeneralisasi. Yang penting bagi manajemen adalah arah temuannya: sistem sudah terpasang, modulnya terlihat lengkap, tetapi strukturnya belum diselaraskan dengan pedoman — dan ketidaksesuaian itu baru terasa ketika data diminta keluar. Pola yang sama muncul pada sisi kepatuhan penulis, yang dibahas pada ambang kelengkapan pengisian RME oleh DPJP.

Biaya Data Heterogen: Bukti dari 165.391 Episode Rawat Inap

Harga dari format data yang tidak seragam sudah terukur. Penelitian yang diterbitkan di jurnal MethodsX pada September 2026 menyusun kerangka rekayasa data jalur klinis atas 165.391 episode rawat inap yang dikumpulkan antara November 2016 dan April 2026. Temuan pokoknya tegas: sistem informasi rumah sakit menyimpan diagnosis, prosedur, klasifikasi pembiayaan, dan luaran perawatan dalam format yang heterogen sehingga sulit diintegrasikan ke alur analisis.

Untuk membuat data itu bisa dipakai, peneliti harus membangun repositori berisi 32 variabel terstandar — menyatukan diagnosis ICD-10, prosedur ICD-9-CM, klasifikasi INA-CBG, dan lama rawat. Artinya: pekerjaan penyeragaman itu nyata, bisa diselesaikan, tetapi tidak gratis. Rumah sakit yang tidak menyeragamkan di titik entri akan membayarnya di hilir — setiap kali ada permintaan angka mutu, simulasi tarif, atau audit klaim.

Tiga jenis pekerjaan hilir yang biasanya muncul: pemetaan ulang kode yang dicatat sebagai teks bebas, penyusunan definisi pembilang dan penyebut yang tidak pernah ditetapkan tertulis, serta rekonstruksi penanda waktu dari catatan yang hanya mencantumkan tanggal.

Di Mana Teks Bebas Tetap Tidak Tergantikan

Artikel ini bukan ajakan menghapus narasi. Catatan naratif adalah tempat penalaran klinis: mengapa diagnosis diferensial tertentu dipertimbangkan lalu dikesampingkan, apa dasar keputusan saat data objektif bertentangan, bagaimana respons keluarga terhadap rencana tindakan. Itu justru bagian yang paling dibutuhkan ketika sebuah kasus dipersoalkan secara medikolegal, dan tidak ada field yang bisa menggantikannya.

Pembagian kerjanya sederhana dan bisa dijadikan kebijakan satu halaman: narasi menjelaskan mengapa, field terstruktur menyimpan apa yang akan dihitung. Masalah hanya timbul ketika elemen yang nantinya dilaporkan atau diaudit disimpan sebagai narasi saja — bukan ketika narasinya ada.

Gejala yang perlu dicurigai juga ada di arah sebaliknya: sistem yang memaksa segalanya menjadi pilihan terkunci membuat klinisi menuliskan konteks penting di kolom "catatan lain-lain", dan konteks itu hilang dari sistem sebagai data. Struktur yang terlalu kaku dan struktur yang tidak ada sama-sama mengosongkan rekam medis.

Enam Hal yang Dicek Sebelum Tanda Tangan Kontrak

Berikut daftar uji yang bisa dijalankan Kabag Rekam Medis bersama champion IT dalam satu sesi, tanpa perlu kehadiran vendor, baik untuk sistem terpasang maupun calon pengganti.

1. Minta daftar field, bukan demo tampilan. Demo memperlihatkan antarmuka; daftar field memperlihatkan struktur. Bandingkan langsung dengan data set pedoman Kemenkes per unit layanan.
2. Uji satu indikator berbasis waktu secara menyeluruh. Pilih waktu tunggu rawat jalan. Tunjuk dua field penanda waktunya. Pastikan yang tercatat adalah waktu kejadian, bukan waktu petugas membuka komputer.
3. Periksa apakah diagnosis dan obat tersimpan sebagai kode. Diagnosis sebagai teks bebas memaksa pengodean ulang dan membuka celah ketidaksesuaian saat klaim diperiksa.
4. Cek atribusi unit dan DPJP pada tiap entri. Angka tingkat rumah sakit tidak bisa ditindaklanjuti; angka per unit dan per DPJP bisa.
5. Minta tarik ulang satu indikator untuk triwulan lampau, hari ini. Jawaban berupa "perlu laporan khusus dari vendor" adalah temuan, bukan kendala teknis sesaat.
6. Kunci hak ekspor seluruh field terstruktur di kontrak. Rumah sakit harus bisa mengeluarkan datanya sendiri, dalam format yang terbaca sistem lain, tanpa biaya tambahan dan tanpa izin per permintaan.

Keenamnya menghasilkan bukti tertulis yang bisa dipakai bernegosiasi. Pernyataan "sistem kami mendukung pelaporan indikator mutu" tidak bisa diuji; permintaan "tunjukkan indikator ini dihitung dari field mana, lalu tarik ulang untuk triwulan lalu" bisa — dan hasilnya menentukan apakah yang Anda beli adalah sumber data atau sekadar tempat menyimpan catatan.

Sumber

• Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 24 Tahun 2022 tentang Rekam Medis — JDIH Kemenkes
• Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/MENKES/1423/2022 tentang Pedoman Variabel dan Meta Data pada Penyelenggaraan Rekam Medis Elektronik — Kementerian Kesehatan RI
• Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 30 Tahun 2022 tentang Indikator Nasional Mutu Pelayanan Kesehatan — JDIH Kemenkes; status berlaku per peraturan.bpk.go.id
• Profil Indikator Nasional Mutu pelayanan kesehatan dan targetnya — Direktorat Pelayanan Kesehatan Lanjutan Kemenkes, keslan.kemkes.go.id
• Petunjuk Teknis Aplikasi SIMAR versi Juli 2024 — Kemenkes, mutufasyankes.kemkes.go.id
• Nugroho S., Ginardi R.V.H., Purnama I.K.E., "Clinical pathway data engineering framework (CPDEF): a reproducible methodology for constructing machine learning-ready case-mix datasets from hospital information systems" — MethodsX vol. 17, September 2026, DOI 10.1016/j.mex.2026.104163 (via PubMed, PMID 42780448)
• Studi kesesuaian variabel dan meta data RME di rumah sakit Indonesia — repositori Poltekkes Yogyakarta, ETD UGM, dan JIPIKI Universitas Imelda Medan

FAQ

Apa bedanya teks bebas dan data terstruktur di rekam medis elektronik?

Teks bebas adalah catatan naratif yang ditulis dalam kalimat, seperti paragraf perjalanan penyakit. Data terstruktur adalah nilai yang tersimpan pada field tersendiri dengan format yang sudah ditentukan: pilihan, kode, angka, atau penanda waktu.

Keduanya sah sebagai rekam medis, tetapi hanya data terstruktur yang bisa dijumlahkan, dihitung selisihnya, dan ditarik ulang menjadi angka indikator tanpa membuka berkas satu per satu.

Apakah Permenkes 24/2022 mewajibkan rekam medis elektronik memakai variabel tertentu?

Permenkes 24 Tahun 2022 tentang Rekam Medis mewajibkan fasilitas pelayanan kesehatan menyelenggarakan rekam medis elektronik dan mengatur bahwa sistem elektronik yang dipakai mengacu pada variabel dan meta data yang ditetapkan Kementerian Kesehatan.

Daftar variabel dan meta data itu dituangkan dalam pedoman tersendiri melalui Keputusan Menteri Kesehatan HK.01.07/MENKES/1423/2022, yang memuat data set untuk instalasi gawat darurat, rawat jalan, rawat inap, laboratorium, dan apotek beserta definisi, format, dan kodefikasinya.

Bagaimana cara menguji apakah RME yang sudah terpasang bisa dipakai melapor indikator mutu?

Ambil satu indikator berbasis waktu, misalnya waktu tunggu rawat jalan, lalu minta tim rekam medis menunjukkan dua field penanda waktu yang menjadi dasar perhitungannya dan menarik ulang angkanya untuk triwulan yang sudah lewat.

Bila jawabannya adalah membuka berkas satu per satu, memakai lembar kerja perantara, atau meminta vendor membuat laporan khusus, maka elemen indikator itu belum tersimpan sebagai data terstruktur. Uji satu indikator sampai tuntas lebih berguna daripada menilai seluruh indikator secara dangkal.

Apakah catatan naratif masih diperlukan kalau sudah ada field terstruktur?

Masih, dan tidak bisa digantikan. Narasi adalah tempat penalaran klinis, pertimbangan diagnosis diferensial, dan konteks keputusan yang menjadi pembelaan medikolegal rumah sakit.

Pembagian kerjanya: narasi untuk menjelaskan mengapa suatu keputusan diambil, field terstruktur untuk apa pun yang nantinya dihitung, dilaporkan, atau diaudit. Masalah muncul hanya ketika elemen yang harus dihitung disimpan sebagai narasi saja.

Apa yang harus dikunci di kontrak vendor soal struktur data?

Kunci tiga hal. Pertama, kesesuaian variabel dan meta data dengan pedoman Kemenkes per data set — bukan pernyataan umum bahwa sistem mendukung pelaporan.

Kedua, kepemilikan dan keterbacaan data oleh rumah sakit, termasuk hak mengekspor seluruh field terstruktur dalam format yang bisa dibaca sistem lain. Ketiga, kemampuan menarik ulang angka indikator untuk periode lampau tanpa biaya atau pekerjaan tambahan.