Pending Klaim 2,6 Persen atau 13,7 Persen: Mengukur Angka Rumah Sakit Sendiri

BPJS Kesehatan menyebut pending klaim nasional 2,6 persen per April 2026. Data asosiasi rumah sakit swasta menyebut rata-rata 13,7 persen pada bulan yang hampir sama. Dua angka ini sering dikutip bergantian seolah menjawab hal yang sama, padahal keduanya mengukur hal yang berbeda — dan Wadir Keuangan yang memakai salah satunya sebagai tolok ukur kinerja RS sendiri akan salah menilai posisinya.

Artikel ini memetakan dari mana dua angka itu berasal, kenapa keduanya bisa sama-sama benar sekaligus tidak sebanding, dan langkah menyusun tolok ukur pending klaim yang sebenarnya berguna untuk RS Anda.

Dua Angka yang Sama-Sama Benar, Basis yang Berbeda

Angka 2,6 persen dan 13,7 persen berasal dari dua sumber dengan cakupan dan metode yang tidak sama, sehingga membandingkan keduanya secara langsung menyesatkan. Memahami asal masing-masing angka adalah langkah pertama sebelum RS menilai posisinya sendiri.

Direktur Utama BPJS Kesehatan Prihati Pujowaskito, dalam rapat dengar pendapat dengan Komisi IX DPR RI pada 9 Juni 2026, memaparkan tren rasio nilai klaim pending terhadap total nilai klaim yang diproses: 3,94 persen pada 2024 (senilai Rp 6,9 triliun), turun menjadi 2,52 persen pada 2025 (Rp 4,8 triliun), dan 2,609 persen pada periode berjalan hingga April 2026 (Rp 1,35 triliun). Ini adalah angka nasional yang mencampur seluruh fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjutan — RS pemerintah dan swasta — dalam satu rasio nilai pada satu titik waktu pelaporan BPJS.

Angka 13,7 persen datang dari arah yang berbeda. Sebuah tulisan opini yang terbit 13 Oktober 2026 mengutip data asosiasi rumah sakit swasta nasional tahun 2026 yang mencatat rata-rata klaim tertunda mencapai 13,7 persen, dengan catatan bahwa kondisi riil di lapangan menurut penulis bahkan lebih tinggi. Organisasi yang sama, pada kesempatan lain tahun 2026, juga pernah menyebut angka pending klaim di kisaran 20 persen. Dua angka berbeda dari sumber yang sama dalam tahun yang sama sudah cukup menunjukkan bahwa "pending rate" bukan angka tunggal yang disepakati semua pihak — tergantung populasi RS yang disurvei, periode yang diambil, dan definisi "pending" yang dipakai penyusunnya.

Kenapa Basis Pengukurannya Tidak Sama

Beberapa perbedaan paling mungkin menjelaskan selisih antara 2,6 persen dan 13,7 persen, meski tidak ada sumber resmi yang menjabarkan mekanismenya secara eksplisit — bagian ini adalah penalaran berdasarkan pola data yang tersedia, bukan kutipan dari BPJS atau asosiasi manapun.

Pertama, cakupan populasi. Angka BPJS adalah rata-rata nasional yang mencampur RS pemerintah dan swasta, sementara angka asosiasi berasal dari survei ke anggotanya yang seluruhnya RS swasta. Jika RS swasta secara sistemik menghadapi gap pending yang lebih besar dibanding RS pemerintah — baik karena volume kasus, kelengkapan tenaga coding, atau pola rujukan — rata-rata nasional akan selalu lebih rendah daripada rata-rata khusus swasta, tanpa perlu ada kesalahan pengukuran di salah satu pihak.

Kedua, definisi "pending" itu sendiri. Angka BPJS tampak diukur sebagai rasio nilai klaim pada tahap verifikasi tertentu dalam alur kerja internal BPJS. Survei asosiasi kemungkinan menangkap persepsi RS terhadap klaim yang belum dibayar secara lebih luas, yang bisa saja ikut memasukkan klaim yang sudah berpindah status menjadi dispute atau klaim yang diajukan ulang lebih dari sekali. Mencampur kategori pending dengan dispute akan selalu menghasilkan angka yang lebih tinggi daripada mengukur pending secara sempit.

Ketiga, basis hitungan: nilai klaim (rupiah) versus jumlah berkas klaim. BPJS memasangkan persentasenya dengan nilai rupiah eksplisit, sedangkan laporan asosiasi hanya menyebut rata-rata persentase tanpa basis yang dijelaskan. Rasio nilai dan rasio jumlah berkas bisa berbeda cukup jauh — satu klaim rawat inap kompleks yang pending bisa mewakili nilai rupiah yang jauh lebih besar daripada sepuluh klaim rawat jalan yang pending, tetapi secara jumlah berkas keduanya dihitung setara.

Kenapa Angka Institusi Lain Tidak Bisa Jadi Patokan RS Anda

Angka nasional 2,6 persen dan angka asosiasi 13,7 persen sama-sama rata-rata dari populasi RS yang berbeda dari RS Anda sendiri, sehingga tidak satu pun bisa memberi tahu di posisi mana RS Anda sebenarnya berada. Yang menentukan pending rate satu RS bukan rata-rata nasional atau asosiasi, melainkan karakteristiknya sendiri.

Tiga faktor yang paling menentukan: campuran kasus yang ditangani — RS dengan kasus rawat inap kompleks berisiko lebih tinggi menghadapi pending dibanding RS dengan mayoritas rawat jalan ringan; kematangan dokumentasi klinis — resume medis dan diagnosis final yang terlambat disahkan DPJP langsung menunda pengajuan klaim; dan kapasitas tim coding — seberapa cepat tim menyelesaikan koding sebelum batas waktu pengajuan. Karena ketiga faktor ini berbeda di setiap RS, wajar bila pending rate aktual satu RS berada jauh di atas atau di bawah kedua angka yang sering dikutip itu, tanpa itu berarti RS tersebut dikelola lebih buruk atau lebih baik daripada rata-rata manapun.

Konsekuensinya, pending rate hanya berguna sebagai alat manajemen ketika dibandingkan dengan dirinya sendiri dari waktu ke waktu, bukan dengan angka milik institusi lain. Pola kesalahan yang paling sering membuat pending klaim menumpuk — dokumentasi tidak lengkap hingga ketidaksesuaian koding — sudah diulas dalam lima penyebab utama klaim BPJS pending dan cara mengatasinya; artikel ini berhenti satu langkah sebelum itu, pada hal paling dasar: angka mana yang sebenarnya perlu dipantau.

Empat Langkah Menetapkan Tolok Ukur Internal

Menyusun tolok ukur pending klaim yang berguna tidak membutuhkan data eksternal apa pun — hanya kedisiplinan mendefinisikan angka milik RS sendiri secara konsisten.

Pisahkan pending dari dispute sejak definisi awal. Sebelum menghitung apa pun, sepakati satu definisi: pending adalah klaim yang dikembalikan BPJS untuk perbaikan dan bisa diajukan ulang, sedangkan dispute adalah klaim yang sudah diverifikasi tetapi nilainya masih dipersoalkan. Mencampur keduanya dalam satu angka membuat tim keuangan sulit membedakan masalah administratif dari masalah substansi klaim.

Tetapkan basis hitungan dan pertahankan. Pilih salah satu — jumlah berkas klaim atau nilai rupiah klaim — sebagai basis utama, lalu gunakan basis itu secara konsisten setiap bulan. Rumus yang paling umum dipakai di lapangan adalah jumlah berkas pending dibagi jumlah berkas diajukan pada periode yang sama, dikali 100 persen. Basis yang berganti-ganti antar periode membuat tren terlihat naik atau turun padahal yang berubah hanya cara hitungnya.

Pantau per periode pengajuan, bukan angka kumulatif. Hitung pending rate untuk kohort klaim yang diajukan pada bulan tertentu, lalu lihat bagaimana kohort itu bergerak dalam 30 hingga 60 hari berikutnya. Angka kumulatif sepanjang tahun menyembunyikan lonjakan musiman — misalnya saat volume rawat inap naik dan tim coding tidak sebanding menambah kapasitas.

Bandingkan tren internal, bukan posisi terhadap RS lain. Setelah dua atau tiga bulan data konsisten terkumpul, hal yang relevan bagi manajemen bukan "apakah kami di atas atau di bawah rata-rata nasional", melainkan "apakah pending rate kami naik atau turun dibanding bulan lalu, dan modul mana — berkas atau koding — yang paling berkontribusi pada perubahan itu". Begitu kepemilikan angka ini melekat pada satu fungsi di bawah Wadir Keuangan, biasanya bagian verifikasi klaim atau casemix, tren bisa dipantau rutin seperti indikator keuangan lain, bukan muncul mendadak saat arus kas mulai terasa ketat.

Dasar Hukum

• Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan, Bab VII (Pasal 82 dst.) — mengatur kendali mutu dan kendali biaya pelayanan dalam program Jaminan Kesehatan Nasional, termasuk kewajiban verifikasi klaim sebagai bagian dari kendali biaya. Regulasi ini berstatus berlaku, dengan perubahan terakhir melalui Perpres 59/2024.

Sumber

• "Dirut BPJS Beberkan Penyebab Klaim Rumah Sakit Masih Menumpuk" — Kumparan, mengutip pemaparan Direktur Utama BPJS Kesehatan Prihati Pujowaskito dalam Rapat Dengar Pendapat Komisi IX DPR RI, 9 Juni 2026.
• "Napas Tersengal Rumah Sakit Swasta" — RMOL.id, 13 Oktober 2026, mengutip data asosiasi rumah sakit swasta nasional tahun 2026.
• Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan — JDIH Setkab, status berlaku (diubah terakhir dengan Perpres 59/2024).

FAQ

Kenapa angka pending klaim BPJS dan data asosiasi RS swasta bisa berbeda jauh?

Karena keduanya kemungkinan mengukur populasi dan tahap yang berbeda. Angka BPJS bersifat nasional dan mencampur RS pemerintah serta swasta dalam satu rasio nilai klaim pada satu titik waktu, sementara angka asosiasi berasal dari survei ke RS swasta saja dan bisa memasukkan klaim yang masih dalam proses sanggah, bukan hanya klaim yang baru masuk antrean verifikasi.

Tidak ada sumber resmi yang menjelaskan mekanisme perbedaan ini secara eksplisit — ini kesimpulan yang masuk akal dari pola datanya, bukan fakta yang dikonfirmasi BPJS atau asosiasi manapun.

Berapa pending rate yang dianggap normal untuk satu rumah sakit?

Tidak ada ambang resmi dari Kemenkes atau BPJS Kesehatan yang berlaku seragam untuk seluruh RS. Pending rate sangat dipengaruhi oleh campuran kasus, kematangan dokumentasi klinis, dan kapasitas tim coding di masing-masing RS.

Karena faktor-faktor itu berbeda di setiap RS, angka nasional 2,6 persen maupun angka asosiasi 13,7 persen bukan patokan yang berlaku otomatis untuk satu RS tertentu — keduanya rata-rata dari populasi yang berbeda dari RS Anda sendiri.

Rumus apa yang sebaiknya dipakai RS untuk menghitung pending rate sendiri?

Konvensi yang paling umum dipakai di lapangan adalah jumlah berkas klaim pending dibagi jumlah berkas klaim yang diajukan pada periode yang sama, dikali 100 persen, dihitung bulanan.

Yang lebih penting dari rumus itu sendiri adalah konsistensi: basis hitungan, periode, dan definisi pending harus tetap sama dari bulan ke bulan agar trennya bisa dibaca secara jujur.

Apa beda klaim pending dan klaim dispute?

Klaim pending adalah klaim yang dikembalikan untuk diperbaiki dan bisa diajukan ulang, biasanya karena berkas atau koding belum lengkap. Klaim dispute adalah klaim yang sudah diverifikasi tetapi nilai atau kelayakannya masih dipersoalkan salah satu pihak.

Mencampur dua kategori ini dalam satu angka pending rate membuat RS salah menilai di mana sebenarnya masalahnya berada — pada kelengkapan administratif, atau pada substansi klaim itu sendiri.