Klaim Tidak Tertagih Permenkes 3/2023: Angka Bulanan yang Diukur Wadir Keuangan

Angka bulanan yang paling jujur untuk pendapatan klaim yang lepas bukan rasio klaim pending, melainkan nilai klaim tidak tertagih: total tarif INA-CBG atas pelayanan JKN yang sudah diberikan pada bulan itu, tetapi tidak pernah masuk ke pengajuan klaim sampai batas kedaluwarsa enam bulan terlewati. Pending bisa dibayar bulan depan. Tidak tertagih tidak akan pernah dibayar.

Perbedaan itu penting karena sebagian besar laporan klaim di rumah sakit disusun dari sisi berkas yang sudah dikirim. Berkas yang tidak pernah dikirim tidak punya baris di laporan mana pun. Ia hilang tanpa jejak, dan Wadir Keuangan baru menyadarinya ketika selisih antara volume pelayanan dan penerimaan kas tidak bisa dijelaskan lagi.

Klaim Tidak Tertagih Bukan Klaim Pending

Klaim tidak tertagih adalah nilai pelayanan JKN yang tidak pernah diajukan ke BPJS Kesehatan sampai haknya hangus. Klaim pending sudah diajukan dan sedang menunggu perbaikan berkas atau konfirmasi verifikator. Keduanya menekan arus kas, tetapi hanya satu yang masih bisa diselamatkan dengan kerja tambahan di bulan berjalan.

Dalam praktik, tiga kondisi menghasilkan klaim tidak tertagih. Pertama, berkas tidak pernah dirakit karena resume medis belum ditandatangani DPJP dan episode itu menggantung di antrean koding sampai bulan pelayanannya terlalu jauh di belakang. Kedua, episode terlewat dari penarikan data karena pasien pindah status kepesertaan atau naik kelas perawatan di tengah rawat inap, sehingga tidak ikut tersaring saat tim casemix menyusun batch bulanan. Ketiga, berkas sempat dikembalikan untuk perbaikan, lalu tidak pernah dikirim ulang karena tidak ada yang memegang daftarnya.

Peraturan Presiden 82/2018 tentang Jaminan Kesehatan menetapkan batas pengajuan klaim paling lama enam bulan sejak pelayanan selesai diberikan. Lewat dari itu, berkas tidak dapat diproses lagi. Rumah sakit sudah mengeluarkan biaya obat, alat, dan jasa tenaga kesehatan untuk pelayanan tersebut, tetapi tidak punya lagi mekanisme untuk menagihnya. Pola kegagalan yang berujung ke titik itu dibahas terpisah dalam klaim yang hangus karena lewat batas enam bulan.

Rumus Bulanan yang Bisa Dipertahankan di Rapat Direksi

Rumusnya sederhana dan sengaja dibuat begitu: nilai klaim tidak tertagih bulan N sama dengan nilai INA-CBG seluruh episode JKN yang selesai pada bulan N, dikurangi nilai INA-CBG episode yang sudah terkirim ke BPJS Kesehatan untuk bulan pelayanan yang sama. Selisihnya dilaporkan dalam rupiah dan dalam jumlah episode.

Dua kolom tambahan membuat angka ini bisa ditindaklanjuti, bukan sekadar ditonton. Kolom pertama adalah umur episode yang belum terkirim, dihitung dalam bulan sejak pelayanan selesai. Kolom kedua adalah penyebab utama yang disepakati satu kata, misalnya resume, koding, atau kepesertaan. Tanpa dua kolom itu, direksi hanya tahu ada kebocoran tanpa tahu pintu mana yang harus ditutup lebih dulu.

Tarif yang dipakai untuk menilai episode adalah tarif INA-CBG yang berlaku, yaitu standar tarif pada Permenkes 3 Tahun 2023 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan, dengan pengelompokan kasus mengikuti Permenkes 26 Tahun 2021 tentang Pedoman INA-CBG. Memakai tarif rumah sakit sendiri akan melebih-lebihkan angka dan membuat laporan ini mudah dibantah saat rapat.

Satu disiplin yang sering dilupakan: angka bulan N tidak pernah final pada akhir bulan N. Episode masih boleh menyusul sampai enam bulan. Karena itu laporannya disajikan sebagai kohort yang direvisi, bukan sebagai angka sekali tutup. Baris bulan Agustus baru benar-benar terkunci setelah Februari tahun berikutnya.

Tiga Sumber Data yang Harus Didamaikan Tiap Bulan

Angka ini hanya bisa dipercaya kalau tiga sumber data didamaikan secara eksplisit: data pelayanan dari rekam medis, data billing, dan data pengajuan klaim. Ketiganya ada di hampir semua rumah sakit, tetapi jarang dipertemukan dalam satu tabel karena masing-masing dipegang unit berbeda dengan siklus pelaporan berbeda.

Rekam medis memberi daftar episode yang selesai pada bulan pelayanan tertentu, termasuk episode yang resume medisnya belum lengkap. Justru episode inilah yang paling sering hilang, karena sistem antrean koding umumnya hanya menampilkan berkas yang sudah siap dikoding. Billing memberi konfirmasi bahwa pelayanan itu nyata dan biayanya sudah dikeluarkan. Data pengajuan memberi daftar episode yang benar-benar terkirim, lengkap dengan nomor dan tanggal pengiriman.

Pendamaian dilakukan pada level episode, bukan pada level agregat bulanan. Mencocokkan total saja akan menutupi kasus saling hapus, ketika episode yang hilang di satu sisi kebetulan seimbang dengan episode susulan dari bulan sebelumnya. Titik-titik kebocoran yang muncul sebelum berkas dikirim, termasuk yang berasal dari kelengkapan dokumen, diuraikan lebih rinci pada audit kebocoran pendapatan sebelum berkas klaim dikirim.

Dasar Hukum

• Peraturan Presiden 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan menetapkan batas waktu pengajuan klaim oleh fasilitas kesehatan paling lama enam bulan sejak pelayanan selesai diberikan, mengatur penerbitan berita acara kelengkapan berkas paling lambat 10 hari sejak klaim diajukan, serta pembayaran paling lambat 15 hari sejak berkas dinyatakan lengkap, dengan denda keterlambatan sebesar 1 persen per bulan bagi penyelenggara jaminan.
• Permenkes 3 Tahun 2023 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan menjadi dasar tarif INA-CBG yang dipakai untuk menilai episode pelayanan. Regulasi ini berstatus berlaku pada basis data peraturan nasional dan belum digantikan tarif pengelompokan baru.
• Permenkes 26 Tahun 2021 tentang Pedoman INA-CBG dalam Pelaksanaan Jaminan Kesehatan mengatur pengelompokan kasus yang menentukan kode dan kelompok tarif setiap episode.

Catatan kehati-hatian: nomor pasal untuk masing-masing ketentuan di atas tidak dikutip di sini karena teks primernya tidak dapat diakses saat penyusunan artikel. Sebelum angka ini dipakai sebagai dasar sanksi internal atau klausul kontrak, salinan resmi dari JDIH perlu dilampirkan oleh unit hukum rumah sakit.

Apa yang Perlu Dicek Sebelum Memutuskan

Sebelum menetapkan klaim tidak tertagih sebagai indikator kinerja bulanan, ada lima hal yang perlu dipastikan lebih dulu. Lima hal ini menentukan apakah angkanya akan dipercaya direksi atau berakhir sebagai bahan perdebatan metodologi yang tidak selesai.

1. Satu definisi yang dikunci tertulis. Tetapkan apa yang dihitung sebagai episode, kapan episode dianggap selesai, dan tarif mana yang dipakai. Definisi ditandatangani direksi, bukan disepakati lisan di rapat.
2. Kemampuan menarik daftar episode yang belum terkoding. Jika sistem hanya bisa menampilkan berkas yang sudah siap kirim, angka ini tidak bisa dihitung sama sekali. Ini syarat teknis pertama yang perlu ditanyakan ke pengelola sistem informasi.
3. Pemilik angka yang jelas. Satu nama yang bertanggung jawab merilis laporan tiap tanggal yang sama. Tanpa pemilik, kohort yang perlu direvisi enam bulan ke depan akan berhenti diperbarui pada bulan ketiga.
4. Cara kerja yang dibandingkan secara jujur. Pendamaian manual, lembar kerja terpisah, dan perangkat lunak audit klaim menghasilkan angka yang sama jika definisinya sama. Yang berbeda adalah waktu penyiapan dan ketahanannya terhadap pergantian petugas. Nilai ketiganya dengan ukuran itu, bukan dengan daftar fitur.
5. Ambang tindakan, bukan sekadar ambang laporan. Tentukan di angka berapa direksi harus memanggil rapat perbaikan proses. Indikator tanpa ambang tindakan akan berubah jadi hiasan laporan bulanan.

Untuk kerangka yang lebih luas tentang cara rumah sakit mengoptimalkan pendapatan dari klaim BPJS, angka tidak tertagih ini adalah satu dari beberapa titik yang perlu ditutup bersamaan. Jika ingin menguji berapa besar dampak perbaikannya terhadap pendapatan rumah sakit sendiri, hitung dengan angka internal di kalkulator ROI audit klaim.

Cara Menyajikan Angka Ini ke Direksi

Sajikan dalam satu halaman dengan tiga baris: nilai tidak tertagih bulan berjalan, nilai yang masih bisa diselamatkan karena belum lewat enam bulan, dan nilai yang sudah hangus permanen. Baris ketiga adalah yang mengubah perilaku, karena ia tidak bisa diperbaiki oleh kerja lembur siapa pun.

Letakkan angka itu berdampingan dengan umur piutang klaim, bukan menggantikannya. Keduanya menjawab hal berbeda: umur piutang menjawab kapan kas masuk, klaim tidak tertagih menjawab berapa kas yang tidak akan pernah masuk. Metode pemantauan piutang bulanannya dibahas pada umur piutang klaim JKN sebagai alat pantau arus kas.

Konteks nasional membantu direksi menilai urgensinya. Pemerintah mencairkan dana sebesar Rp20 triliun untuk pembayaran klaim BPJS Kesehatan pada Agustus 2026 guna menjaga arus kas fasilitas kesehatan, dan BPJS Kesehatan mencatat penerimaan iuran Rp118 triliun berbanding pembayaran klaim Rp132 triliun pada periode pelaporan 2026. Artinya penyangga likuiditas di tingkat penyelenggara bersifat sementara dan bergantung pada kebijakan tahunan. Rumah sakit yang pendapatannya bocor di sisi pengajuan akan merasakan tekanan itu lebih awal daripada rumah sakit yang pengajuannya rapi.

Terakhir, tutup laporan dengan satu keputusan yang diminta, bukan dengan daftar temuan. Misalnya penambahan satu koder untuk tiga bulan, atau penetapan tenggat internal penandatanganan resume medis. Laporan yang tidak berujung pada satu keputusan akan diulang bulan depan dengan angka yang sama.

Sumber

• Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan, basis data peraturan nasional.
• Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun 2023 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan, status berlaku.
• Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 26 Tahun 2021 tentang Pedoman Indonesian Case Base Groups dalam Pelaksanaan Jaminan Kesehatan, JDIH Kementerian Kesehatan.
• Pemerintah Cairkan Klaim BPJS Kesehatan Rp20 triliun pada Agustus 2026, Bisnis.com, 27 Juli 2026.
• BPJS Kesehatan: Iuran Rp118 Triliun, Pembayaran Klaim Capai Rp132 Triliun, Bisnis.com, 28 September 2026.

FAQ

Apa bedanya klaim tidak tertagih dengan klaim ditolak?

Klaim ditolak sudah pernah diajukan dan dinilai verifikator, sehingga tercatat di sistem BPJS Kesehatan dan di laporan rumah sakit. Klaim tidak tertagih tidak pernah masuk ke pengajuan sama sekali, jadi tidak muncul di laporan mana pun kecuali rumah sakit sengaja menghitungnya dari sisi pelayanan.

Konsekuensi praktisnya berbeda. Klaim ditolak masih punya jalur dispute dan pengajuan ulang selama batas waktu belum terlampaui. Klaim tidak tertagih yang sudah lewat enam bulan tidak punya jalur apa pun, sehingga pencegahan adalah satu-satunya kendali yang tersedia.

Dari mana angka pembanding untuk klaim tidak tertagih diambil?

Dari data pelayanan, bukan dari data klaim. Jumlah episode rawat inap dan rawat jalan JKN yang selesai pada bulan pelayanan tertentu dihitung dari rekam medis dan billing, lalu dinilai dengan tarif INA-CBG yang berlaku, dan dibandingkan dengan jumlah episode yang benar-benar terkirim ke BPJS Kesehatan.

Memakai data klaim sebagai pembanding akan menghasilkan angka nol secara otomatis, karena yang tidak pernah diajukan memang tidak ada di dalamnya. Inilah sebab banyak rumah sakit merasa pengajuannya sudah rapi padahal belum pernah mengukurnya dari sisi pelayanan.

Berapa lama rumah sakit masih bisa mengajukan klaim susulan?

Peraturan Presiden 82/2018 tentang Jaminan Kesehatan menetapkan batas pengajuan klaim paling lama enam bulan sejak pelayanan selesai diberikan. Setelah batas itu terlewati, berkas tidak dapat diproses lagi, sehingga nilai pelayanan yang sudah dikeluarkan rumah sakit menjadi beban yang tidak tertutup pendapatan.

Karena itu laporan bulanan sebaiknya menandai episode yang umurnya sudah melewati bulan keempat. Jeda dua bulan terakhir biasanya hanya cukup untuk melengkapi resume medis dan koding, bukan untuk menelusuri ulang berkas yang hilang.

Apakah angka klaim tidak tertagih perlu diaudit eksternal?

Tidak wajib, tetapi definisinya harus dikunci lebih dulu di tingkat direksi dan dipakai konsisten setiap bulan. Angka yang definisinya berubah tiap rapat tidak bisa dipakai sebagai dasar keputusan anggaran, dan justru memicu perdebatan metodologi alih-alih perbaikan proses.

Jika rumah sakit sedang menyiapkan audit internal atau pemeriksaan oleh pihak luar, dokumentasikan definisi, sumber data, dan tanggal penarikan setiap kohort. Tiga hal itu yang biasanya diminta pemeriksa, bukan angka akhirnya.