Bagaimana Rumah Sakit Mengoptimalkan Pendapatan dari Klaim BPJS

Dalam skema INA-CBG, rumah sakit dibayar per episode pelayanan sesuai kelompok kasusnya. Tarif tiap kelompok ditetapkan dalam Permenkes No. 3 Tahun 2023 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan, dan kelompok kasusnya ditentukan grouper dari diagnosis dan prosedur yang dikode. Artinya, pendapatan satu episode dibentuk oleh apa yang tercatat, bukan hanya oleh apa yang dikerjakan.

Ada tiga titik di mana tim rumah sakit masih bisa memengaruhi hasilnya:

1. Saat pasien dirawat. Diagnosis sekunder, komplikasi, dan tindakan baru bisa dikode bila tertulis di rekam medis.
2. Saat berkas disusun. Koding, grouping, dan pengajuan top up diperiksa sebelum berkas TXT dikirim.
3. Saat hasil verifikasi kembali. Klaim pending ditindaklanjuti, dispute diajukan bila ada dasar, dan klaim yang cair direkonsiliasi.

Banyak rumah sakit bekerja keras di titik ketiga. Biaya perbaikan paling murah justru ada di titik pertama dan kedua.

Alasannya sederhana. Di titik pertama, DPJP masih mengingat kasusnya dan pasien masih bisa diperiksa. Di titik kedua, berkas masih di tangan rumah sakit dan perbaikan tidak memerlukan jalur revisi. Di titik ketiga, setiap perbaikan berarti surat-menyurat, pengajuan ulang, dan pembayaran yang bergeser ke bulan berikutnya. Karena itu rumah sakit yang hasil klaimnya stabil biasanya menaruh sebagian besar tenaga di dua titik pertama, dan memakai titik ketiga untuk belajar.

Orang sering mencarinya dengan istilah “tools deteksi revenue leakage klaim JKN”. Dalam praktik, yang dicari adalah potensi optimasi yang sah: selisih antara klaim yang diajukan dan klaim yang semestinya bisa diajukan berdasarkan dokumentasi yang ada. Polanya berulang di banyak rumah sakit:

• Diagnosis sekunder belum dikode. Komorbid yang tertulis di catatan perkembangan tetapi tidak masuk resume, sehingga tingkat keparahan tidak naik.
• Prosedur belum dikode. Tindakan yang dikerjakan tetapi tidak tercatat dalam ICD-9-CM di berkas klaim.
• Top up yang berhak diajukan. Penambahan biaya untuk obat, alat, atau prosedur tertentu yang tidak ikut diajukan, atau sebaliknya diajukan tanpa prosedur pendukung.
• Pemicu pending. Kode diagnosis utama yang dinilai kurang spesifik, kelas rawat yang tidak sesuai, atau kombinasi diagnosis dan prosedur yang kerap tertahan.

Optimasi bukan upcoding. Tujuannya membuat koding mencerminkan pelayanan yang benar-benar diberikan, sesuai kaidah ICD-10 dan aturan INA-CBG, sehingga klaim lebih siap diaudit.

1. Ukur dulu dari berkas sendiri. Baca berkas TXT tiga bulan terakhir untuk melihat di kelompok mana potensi terbesar berada. Urutannya berbeda antar rumah sakit.
2. Audit seluruh klaim, bukan sampel. Sampel 10–20% cenderung memilih klaim bernilai besar, padahal pola koding yang berulang sering ada di klaim kecil bervolume tinggi.
3. Jadwalkan audit sebelum kirim. Sisipkan satu jendela pemeriksaan antara verifikasi internal dan pengiriman berkas. SPO audit klaim pra-kirim bisa dipakai sebagai kerangka.
4. Kembalikan temuan ke hulu. Pola yang berulang per DPJP atau per diagnosis lebih efektif dibicarakan dalam forum komite medik daripada diperbaiki klaim per klaim. Satu kesepakatan dokumentasi untuk satu diagnosis yang sering muncul bisa memperbaiki ratusan klaim di bulan-bulan berikutnya tanpa kerja tambahan koder.
5. Baca hasil verifikasi per rupiah, bukan hanya per jumlah klaim. Kelompok yang paling membebani koder belum tentu yang paling membebani arus kas.
6. Buktikan hasil tindak lanjut. Sandingkan berkas sebelum dan sesudah perbaikan agar direksi melihat selisih yang benar-benar tertagih.

Tidak ada satu perangkat yang bekerja di ketiga titik sekaligus. Yang realistis adalah memetakan kategori perangkat ke titik yang dilayaninya, lalu mengisi titik yang paling lemah lebih dahulu.

Saat menilai perangkat apa pun, empat pertanyaan membantu memisahkan yang berguna dari yang sekadar menarik di demo:

1. Apakah temuannya bisa ditindaklanjuti per klaim, atau hanya ringkasan?
2. Apakah aturan pemeriksaannya bisa dibaca dan dijelaskan ke DPJP?
3. Apakah perangkat menuntut ganti SIMRS, atau bekerja dengan data yang sudah ada?
4. Apakah hasil tindak lanjut bisa dibuktikan, bukan hanya potensinya?

Perbandingan rinci antar pendekatan audit ada di halaman software audit klaim BPJS dan BPJScan vs modul casemix SIMRS.

Sebelum klaim — CDSS. CDSS memberi rekomendasi kode ICD-10 dari catatan SOAP dan panduan kelengkapan berkas per diagnosis, langsung di alur kerja dokter dan koder selagi pasien masih di ruangan. Rekomendasi kodenya juga disertai estimasi tarif INA-CBG yang menyesuaikan kelas dan regional rumah sakit.

Saat klaim — BPJScan. BPJScan membaca berkas TXT E-Klaim sebelum dikirim: audit koding ICD-10, tingkat keparahan, potensi top up, purifikasi berkas, pola lama rawat, dan metrik keuangan per DPJP. Menu Sanding Sebelum–Sesudah memisahkan hasil tindak lanjut tim casemix dari perubahan volume klaim.

Sesudah klaim — Claim Manager AI. Claim Manager AI merekonsiliasi hasil verifikasi BPJS dengan SIMRS, menunjukkan klaim mana yang sudah cair, pending, atau dispute beserta alasannya, lalu membagi jasa medis per DPJP dari klaim yang sudah diterima.

Ketiganya bisa dipakai terpisah. Kebanyakan rumah sakit memulai dari BPJScan karena cukup berkas TXT yang sudah ada, tanpa mengganti SIMRS.

Besarnya potensi bergantung pada volume, kelas tarif, dan pola klaim tiap rumah sakit. Pada data TXT rumah sakit kelas tarif C, median potensi teridentifikasi BPJScan sekitar Rp60 jt per bulan. Rincian per kelas, rentang, dan metodenya ada di halaman bukti BPJScan. Hasil bervariasi tergantung volume dan pola klaim RS.

Rumah sakit kelas tarif B umumnya memiliki volume dan kompleksitas kasus yang lebih besar, sehingga rentangnya juga berbeda; angka per kelas sebaiknya dibaca langsung di halaman bukti tersebut.

Potensi teridentifikasi belum sama dengan pendapatan yang tertagih. Selisihnya ditentukan oleh dokumentasi yang tersedia dan keputusan tim casemix bersama DPJP. Karena itu angka yang layak dilaporkan ke direksi adalah hasil tindak lanjut yang disandingkan, bukan potensi mentah.

Untuk wadir keuangan, ringkasan dampaknya ke arus kas dan pelaporan ada di halaman untuk wadir keuangan.

Menyandingkan dua total bulanan saja menyesatkan. Volume klaim berubah dari bulan ke bulan, dan klaim susulan bisa terbaca seolah hasil kerja koder. Cara yang lebih adil adalah memilah klaim ke empat kelompok: yang berubah setelah perbaikan, yang tetap, yang baru muncul, dan yang tidak muncul lagi di versi sesudahnya.

Menu Sanding Sebelum–Sesudah di BPJScan bekerja dengan cara itu. Dua versi berkas diunggah bersamaan, lalu layar memisahkan selisih mentah dari hasil tindak lanjut, dan merinci perubahan menurut sebabnya: tingkat keparahan naik, kode INA-CBG berubah, prosedur direvisi, diagnosis berubah dengan grup tetap, atau tarif rumah sakit saja. Rincian per klaim bisa diunduh ke Excel.

Bila kedua berkas tidak sepadan, misalnya beda periode atau beda jenis rawat, layar menampilkan peringatan agar angkanya tidak terlanjur dipakai sebagai laporan.

Untuk rumah sakit yang bersiap menghadapi iDRG, ukuran yang sama berlaku. Analisis iDRG di BPJScan menampilkan kasus yang tarifnya naik atau turun, sehingga dokumentasi untuk kasus-kasus itu bisa dibenahi lebih awal. Konteksnya ada di panduan iDRG.

Optimasi klaim jarang berhasil bila dibebankan ke satu unit. Pembagian peran yang biasa berjalan:

• Direksi menetapkan jendela audit sebelum kirim sebagai bagian dari jadwal bulanan, dan meminta laporan hasil tindak lanjut, bukan potensi mentah.
• Komite medik dan DPJP membahas pola dokumentasi yang berulang, misalnya komorbid yang sering tidak masuk resume.
• Tim casemix dan koder meninjau klaim yang ditandai, melengkapi koding bersama DPJP, dan menjalankan grouping ulang di E-Klaim bila perlu.
• Keuangan memantau selisih tarif per kasus dan status klaim setelah hasil verifikasi kembali.

Tim casemix adalah sekutu utama dalam proses ini. Perangkat yang tepat mengurangi pekerjaan berulang mereka, sehingga waktu tersisa untuk klaim yang memang membutuhkan pertimbangan.

1. Mengejar angka potensi. Potensi teridentifikasi adalah daftar kerja, bukan target pendapatan. Yang dilaporkan sebaiknya hasil tindak lanjutnya.
2. Memperbaiki di ujung saja. Bila seluruh energi habis untuk pending setelah verifikasi, pola yang sama muncul lagi bulan depan.
3. Membaca per jumlah klaim, bukan per rupiah. Kelompok klaim terbanyak belum tentu yang paling berdampak pada pendapatan.
4. Mengabaikan dokumentasi. Kode yang tidak didukung rekam medis berisiko dikoreksi saat verifikasi atau audit pasca-klaim. Optimasi selalu dimulai dari catatan klinis yang lengkap.