Sistem Distribusi Jasa Medis dan Remunerasi Dokter Rumah Sakit

Hal pertama yang perlu disepakati direksi dan komite medik: porsi jasa pelayanan ditetapkan rumah sakit, bukan oleh BPJS Kesehatan. BPJS membayar satu paket INA-CBG per episode ke rumah sakit, dan membayar dokter tetap menjadi tanggung jawab rumah sakit.

• Permenkes 3/2023 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan menetapkan tarif INA-CBG sebagai paket yang mencakup seluruh sumber daya pelayanan, termasuk jasa. Ia tidak mengatur berapa porsi yang dibagikan ke tenaga kesehatan.
• PP 23/2005 (diubah PP 74/2012) Pasal 36: pegawai BLU dapat diberi remunerasi berdasarkan tanggung jawab dan tuntutan profesionalisme.
• Permendagri 79/2018 tentang BLUD Pasal 23–25: remunerasi diatur dengan peraturan kepala daerah atas usulan pemimpin BLUD, dengan indikator seperti masa kerja, risiko kerja, kegawatdaruratan, jabatan, dan capaian kinerja.
• Kepdirjen Yankes HK.02.02/D/286/2025: petunjuk teknis pemberian remunerasi untuk RS BLU vertikal Kemenkes.
• RS swasta tidak terikat aturan remunerasi BLU/BLUD. Formulanya ditetapkan dalam hospital bylaws, SK Direktur, dan perjanjian dengan dokter mitra.

Rincian pasal dan templat kolom rekapnya ada di Panduan Pemetaan Jasa Pelayanan RS.

Kebanyakan rumah sakit memakai kombinasi beberapa model. Yang penting bukan modelnya, tetapi bahwa model itu tertulis, terversi, dan dijalankan sama dari bulan ke bulan.

Berikut alur yang umum dipakai. Semua angka dan persentase di bawah adalah contoh ilustratif, bukan tarif aktual dan bukan porsi yang diwajibkan peraturan. Ganti dengan angka dari SK atau peraturan remunerasi rumah sakit.

1. Ambil nilai klaim yang dibayar. Gunakan nilai sesuai BAHV, bukan nilai yang diajukan. Contoh: satu episode rawat inap dibayar Rp10.000.000.
2. Hitung dasar jasa. Kurangi komponen yang bukan sumber jasa, terutama obat dan BMHP aktual episode itu. Dasar jasa = Rp10.000.000 − Rp2.500.000 = Rp7.500.000.
3. Tetapkan pool jasa pelayanan. Kalikan dasar jasa dengan porsi jaspel menurut SK. Bila SK menetapkan 40%: Rp7.500.000 × 40% = Rp3.000.000. Sisanya, Rp4.500.000, menjadi jasa sarana rumah sakit.
4. Pisahkan jasa langsung dan tidak langsung. Misalnya 65% untuk penghasil jasa langsung (Rp1.950.000) dan 35% untuk jasa pelayanan tidak langsung atau JPTL, yaitu manajemen, administrasi, dan pos kebersamaan (Rp1.050.000).
5. Bagi ke kelompok profesi. Dari jasa langsung, misalnya dokter 65% (Rp1.267.500), keperawatan 27% (Rp526.500), dan administrasi medis 8% (Rp156.000).
6. Bagi ke tiap DPJP menurut peran. Pada rawat bersama, misalnya DPJP utama 60% (Rp760.500) dan konsulen 40% (Rp507.000). Bobot per peran ditetapkan SK, sedangkan siapa DPJP-nya adalah keputusan klinis.
7. Rekap per orang dan potong pajak. Jasa langsung dari semua pasien dan bagian JPTL digabung menjadi satu baris per orang, lalu dipotong PPh 21 sesuai ketentuan perpajakan.

Alternatif: metode proporsi tarif RS. Sebagian rumah sakit tidak memotong obat dan BMHP, melainkan menghitung jasa dari rincian tarif RS lalu menyesuaikannya dengan klaim yang dibayar. Rumusnya: jasa item × (klaim INA-CBG dibayar ÷ total tarif RS). Contoh ilustratif: total tarif RS Rp12.500.000 dengan komponen jasa Rp3.000.000, klaim dibayar Rp10.000.000. Faktornya 0,8, sehingga jasa yang dibagi Rp2.400.000. Metode ini menuntut rincian tarif RS per tindakan yang lengkap.

Penjelasan komponen tarif lebih panjang ada di artikel formula menghitung komponen jasa medis dari tarif INA-CBG.

Rumus yang sama bisa menghasilkan angka berbeda bila keputusan kecil di dalamnya tidak tertulis. Daftar berikut membantu tim keuangan dan komite medik memeriksa SK yang berlaku:

1. Dasar perhitungan: klaim yang diajukan atau klaim yang dibayar sesuai BAHV, dan perlakuan terhadap klaim pending, dispute, atau yang dikoreksi.
2. Pengurang dasar jasa: komponen apa saja yang dikeluarkan sebelum pool dihitung, misalnya obat, BMHP, atau layanan pihak ketiga.
3. Porsi pool dan pembagiannya: jasa sarana, jasa langsung, JPTL, dan porsi tiap kelompok profesi.
4. Bobot per peran: DPJP utama, konsulen, operator, asisten, anestesi, serta aturan bila nama pelaksana tidak terisi.
5. Pengecualian profesi: jasa apoteker, gizi, dan profesi lain yang tidak boleh masuk pool dokter.
6. Penjamin ganda dan naik kelas: dari nominal mana jasa dihitung.
7. Jadwal dan kontrol pembayaran: tenggat dari klaim dibayar sampai jaspel dibayar, siapa menghitung, siapa menyetujui.
8. Versi dan masa berlaku: nomor versi formula, tanggal berlaku, dan riwayat perubahannya.
9. Kanal sengketa: cara dokter mengajukan keberatan dan batas waktu penyelesaiannya.

SK yang menjawab sembilan hal ini membuat perhitungan bisa diulang oleh siapa pun, dan itulah yang biasanya ditanyakan pemeriksa.

Rumus di atas adalah logikanya. Dalam praktik, perhitungan berjalan sebagai rantai lima tahap yang melibatkan beberapa orang:

1. Tarikan mentah SIMRS oleh tim IT: baris tindakan per pasien dengan beberapa kolom penerima sekaligus.
2. Rekap jasa langsung oleh admin jaspel: dokter per nama, penunjang per jenis, perawat per ruangan.
3. Poin per ruang oleh kepala ruang: indeks pendidikan, masa kerja, jabatan, risiko, kehadiran, dan kinerja tiap orang.
4. Jasa tidak langsung (JPTL) oleh admin jaspel: pool dibagi ke kelompok, lalu ke individu.
5. Rekap final per orang oleh admin jaspel dan keuangan: jumlah bruto, potongan pajak, neto, dan versi formula yang dipakai.

Keterlambatan lebih sering terjadi di sambungan antartahap, saat satu orang menunggu orang lain, daripada di rumusnya.

• Jasa dibagi sebelum klaim pasti. Hasil verifikasi umumnya turun satu sampai dua bulan setelah pelayanan. Membagi dari klaim yang diajukan berarti harus menarik kembali selisih bila ada klaim pending atau dikoreksi.
• Nama pelaksana tidak terisi. Item tanpa nama pelaksana jatuh ke DPJP utama, sehingga jasa apoteker atau konsultasi gizi bisa terbayar sebagai jasa dokter.
• Satu dokter, beberapa identitas. Ejaan atau gelar yang berbeda di SIMRS memecah satu orang menjadi beberapa baris.
• Formula hidup di spreadsheet. Persentase dan pembulatan hanya dipahami satu orang, dan SK tidak menyebut versinya.
• Dokter tidak menerima rincian. Tanpa statement per DPJP, keluhan berpindah ke grup percakapan alih-alih kanal sengketa yang tercatat.
• Penjamin ganda. Pada pasien BPJS dengan asuransi tambahan, jasa harus dibagi dari nominal yang benar-benar diterima agar tidak terhitung dua kali.

Pola ini bukan kesalahan orang. Ini akibat alur yang belum tertulis dan belum terukur.

Rumah sakit umumnya memilih di antara empat kategori:

• Spreadsheet. Fleksibel dan murah. Rawan saat volume besar, saat formula berubah, dan saat orang yang menguasainya berganti.
• Modul remunerasi di SIMRS. Data tindakan sudah di tempat yang sama. Perlu dipastikan apakah modul bisa membaca hasil verifikasi BPJS, bukan hanya tarif yang diajukan.
• Aplikasi kepegawaian atau penggajian. Kuat di sisi indeks dan pajak, tetapi umumnya tidak terhubung dengan status klaim.
• Perangkat khusus rekonsiliasi klaim dan jaspel. Mencocokkan BAHV dengan SIMRS lalu membagi jasa per DPJP. Contohnya Claim Manager AI MedMinutes.

Kriteria memilihnya: apakah jasa bisa dihitung dari klaim terverifikasi, apakah formula SK bisa dijalankan apa adanya, apakah setiap angka bisa ditelusuri sampai ke pasien, apakah dokter menerima statement sendiri, dan di mana data disimpan.

Claim Manager AI menyatukan dua pekerjaan yang biasanya ada di file berbeda: melacak uang yang masuk dari BPJS dan membagi jasa medis ke dokter.

• Merekonsiliasi hasil verifikasi BPJS (BAHV) dengan item layanan SIMRS, dengan status per klaim dan alasan pending.
• Menghitung jasa medis per DPJP dari klaim yang sudah diverifikasi, mengikuti formula SK Direktur atau peraturan remunerasi.
• Membagi porsi pada rawat bersama sesuai aturan atribusi rumah sakit, dan menyatukan nama utama serta alias dokter agar atribusi tidak pecah.
• Membuat statement bulanan per DPJP dengan rincian per pasien, dan melacak yang sudah dibayar dan yang masih tertunda.

Untuk menilai tata kelolanya lebih dahulu, tanpa data pasien, rumah sakit dapat memakai Health Check tata kelola klaim dan jaspel, yang menilai delapan domain dari dasar hukum dan versi SK sampai pelaporan manajemen. Ia bukan opini hukum dan bukan audit keuangan.