Penagihan Dua Penjamin KAPJ: Kesiapan Billing RS

Dalam skema Koordinasi Antar Penyelenggara Jaminan (KAPJ), satu episode perawatan dibayar oleh dua penjamin dengan dua alur verifikasi dan dua jadwal pembayaran. Yang menentukan sebuah rumah sakit bisa ikut atau tidak bukan kesediaan manajemen, melainkan apakah sistem penagihannya mampu memisahkan porsi JKN dan porsi asuransi tambahan di dalam satu berkas — lalu membuktikan pemisahan itu saat diaudit.

Perjanjian kerja sama KAPJ perdana sudah ditandatangani pada 3 September 2026, dan Otoritas Jasa Keuangan menargetkan integrasi ekosistem asuransi kesehatan tuntas pada akhir 2026. Artinya jendela persiapan bagi Wadir Keuangan bukan lagi tahun depan.

Satu Episode, Dua Penjamin: Yang Berubah di Alur Tagihan

Yang berubah bukan besaran pendapatan, melainkan jumlah pihak yang harus dipuaskan untuk satu episode yang sama. Sebelum KAPJ, satu episode rawat inap peserta JKN menghasilkan satu tagihan ke satu verifikator. Dalam KAPJ, episode yang sama menghasilkan satu tagihan dengan dua porsi, dua dasar perhitungan, dan dua pihak yang berhak memeriksa.

Penandatanganan perjanjian kerja sama perdana pada 3 September 2026 melibatkan lima perusahaan asuransi — AIA Financial, BRI Life, Manulife Indonesia, Manulife Indonesia Syariah, dan Asuransi Jiwa BCA — bersama tujuh jaringan rumah sakit, di antaranya Primaya, Hermina, Siloam, RS Kasih, RS Sentra Medika, RS Azra Bogor, dan RS Dinda Tangerang. Dalam hitungan pekan cakupannya meluas; per akhir September 2026 pemberitaan menyebut sebelas perusahaan asuransi sudah terhubung.

Pembagian bebannya, menurut penjelasan yang disampaikan saat peluncuran, menempatkan BPJS Kesehatan menanggung hingga 75 persen biaya layanan, dengan sisanya ditanggung perusahaan asuransi sesuai ketentuan polis peserta. Angka itu penting bukan karena besarnya, tetapi karena konsekuensinya pada sistem: porsi JKN tidak lagi sama dengan total tagihan, dan selisihnya harus punya dasar perhitungan yang bisa ditelusuri.

Keputusan Menteri Kesehatan HK.01.07/MENKES/1117/2025 memberi tiga lingkup yang harus diatur dalam perjanjian kerja sama: koordinasi kepesertaan aktif, koordinasi sistem tagihan satu pintu, dan koordinasi pembagian selisih biaya pelayanan. Ketiganya bukan urusan kebijakan — ketiganya adalah spesifikasi data.

Plafon 250 Persen Tarif INA-CBG sebagai Batas Atas Tagihan

Tarif INA-CBG tidak ditinggalkan dalam skema KAPJ; ia naik peran menjadi jangkar perhitungan. BPJS Kesehatan menegaskan fasilitas kesehatan hanya diperbolehkan menagihkan kepada asuransi kesehatan tambahan maksimal 250 persen dari tarif INA-CBG atau tarif jaminan kesehatan yang berlaku untuk layanan yang sama.

Batas itu menjawab kekhawatiran yang muncul sejak awal: bahwa kehadiran penjamin kedua akan memindahkan tekanan tarif ke pasien atau ke premi. Bagi rumah sakit, implikasinya operasional. Sistem penagihan harus bisa menghitung batas atas per kasus, bukan per kebijakan umum — dan batas atas itu bergerak mengikuti hasil grouping, karena ia merupakan kelipatan dari tarif INA-CBG kasus tersebut.

Rumah sakit yang hasil grouping-nya tidak akurat karena itu menghadapi kerugian ganda dalam skema ini: porsi JKN-nya rendah, dan plafon tagihan ke penjamin keduanya ikut rendah karena dihitung dari angka yang sama. Ini memperkuat, bukan mengurangi, urgensi pekerjaan koding. Bagi rumah sakit yang sudah menghitung gap antara tarif dan biaya riil, KAPJ mengubah titik tumpu perhitungan itu — pembahasan lengkapnya ada pada strategi Wadir Keuangan menghadapi tarif INA-CBG yang stagnan.

Dasar pengelompokan dan tarifnya tetap merujuk pada regulasi yang berlaku: Pedoman INA-CBG pada Permenkes 26/2021 dan standar tarif pelayanan kesehatan dalam program JKN pada Permenkes 3/2023.

Demo Gratis 30 Menit

Lihat langsung berapa
revenue RS Anda yang bocor

Dalam 30 menit, kami analisis data klaim RS Anda — langsung di depan Anda.

Jadwalkan Demo→

Tanpa biaya, tanpa kewajiban

Dasar Hukum

KMK HK.01.07/MENKES/1117/2025 tentang Pedoman Pelaksanaan Pembayaran Selisih Biaya oleh Asuransi Kesehatan Tambahan Melalui Koordinasi antar Penyelenggara Jaminan — ditetapkan 11 November 2025, berstatus berlaku, dan mencabut KMK HK.01.07/MENKES/1366/2024. Mengatur lingkup perjanjian kerja sama (kepesertaan aktif, tagihan satu pintu, pembagian selisih biaya) serta kewajiban penyampaian informasi selisih biaya kepada pasien sebelum layanan diberikan.
POJK 36/2025 tentang Penguatan Ekosistem Asuransi Kesehatan — mewajibkan perusahaan asuransi memprioritaskan terlaksananya KAPJ serta memuat fitur pendukung KAPJ dalam produk dan sistem yang digunakan.
Permenkes 3/2023 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan — dasar tarif yang menjadi acuan perhitungan porsi dan batas atas.
Permenkes 26/2021 tentang Pedoman Indonesian Case Base Groups — dasar pengelompokan kasus yang menentukan nilai porsi JKN.
Perpres 82/2018 tentang Jaminan Kesehatan — dasar koordinasi manfaat dan koordinasi penjaminan pelayanan; Bab VII mengatur kendali mutu dan kendali biaya yang tetap berlaku atas episode bersama.

Tagihan Satu Pintu Menuntut Pemisahan Porsi di Dalam Satu Berkas

Tagihan satu pintu berarti pasien dan penjamin tidak menerima dua tagihan terpisah dari dua loket; rumah sakit menerbitkan satu tagihan yang di dalamnya porsi sudah terbagi. Perbedaan ini halus di atas kertas dan besar di dalam sistem, karena pemisahan porsi harus terjadi pada level item layanan, bukan pada level total.

Lima hal perlu bisa ditarik dari sistem untuk memenuhinya:

Penanda kepesertaan asuransi tambahan pada registrasi. Status ini harus diketahui sebelum layanan, bukan ditemukan saat kasir menutup berkas. Tanpa penanda di awal, episode berjalan sebagai episode JKN biasa dan koordinasi tidak pernah terbentuk.
Kode penjamin pada setiap item layanan. Item yang masuk paket INA-CBG dan item yang menjadi selisih harus terpisah secara struktur, bukan dipisahkan manual di akhir bulan.
Hasil grouping sebagai dasar porsi JKN. Nilai porsi JKN mengikuti hasil grouping kasus, sehingga grouping harus selesai sebelum tagihan ke penjamin kedua disusun.
Perhitungan selisih beserta batas atasnya. Selisih yang ditagihkan harus dapat ditampilkan bersama nilai plafonnya, agar terlihat bahwa tagihan berada di dalam batas yang diizinkan.
Riwayat perubahan pada tagihan. Setiap koreksi porsi perlu meninggalkan jejak, karena koreksi di satu sisi memindahkan beban ke sisi yang lain.

Tiga dari lima hal di atas bersandar pada kualitas data klinis yang sama dengan yang dibaca verifikator JKN. Rumah sakit yang masih mengukur kesiapan dari status "data terkirim" perlu membaca lebih dulu perbedaan antara mengirim data dan data RME yang benar-benar bisa diverifikasi. Untuk gambaran menyeluruh perubahan alur penjaminan dan piutang akibat masuknya penjamin komersial, kerangkanya sudah dibahas pada ulasan tentang apa yang berubah bagi rumah sakit dalam skema COB dan KAPJ.

Keterbukaan Informasi dan Jejak Audit yang Diminta Lebih Awal

Jejak audit skema KAPJ dimulai di loket pendaftaran, bukan di kasir. KMK 1117/2025 mewajibkan fasilitas kesehatan dan perusahaan asuransi kesehatan tambahan menginformasikan ketentuan selisih biaya kepada pasien atau keluarganya sebelum pasien menerima layanan kesehatan. Kewajiban itu menggeser bukti kepatuhan ke titik paling awal episode.

Konsekuensinya pada sistem sering diremehkan. Informasi yang disampaikan di loket harus tersimpan sebagai dokumen yang bisa dipanggil kembali — kapan disampaikan, kepada siapa, dan dengan isi apa — karena di situlah letak pembelaan rumah sakit ketika pasien mempersoalkan tagihan setelah pulang. Lembar persetujuan yang hanya diarsipkan fisik tidak memenuhi kebutuhan ini saat volume episode bersama meningkat.

Di sisi penjamin, skema ini juga mewajibkan keterbukaan informasi mengenai proporsi pembayaran dan rincian billing dari rumah sakit kepada perusahaan asuransi tambahan. Rincian yang diminta bukan ringkasan, melainkan susunan item yang menjelaskan bagaimana porsi terbentuk. Rumah sakit yang laporan billing-nya hanya bisa menyajikan total per episode akan menghadapi permintaan data berulang — dan setiap permintaan berulang memperlambat pembayaran porsi kedua.

Beban pekerjaannya sebanding dengan penyesuaian administrasi klaim saat ketentuan kelas rawat inap berubah: bukan satu modul baru, melainkan sejumlah kecil perubahan di banyak titik yang harus konsisten satu sama lain.

Urutan Kesiapan Sebelum Rumah Sakit Menandatangani PKS

Kesiapan KAPJ sebaiknya diuji pada satu unit layanan lebih dulu, bukan diumumkan sebagai kebijakan rumah sakit. Urutan berikut menempatkan pekerjaan sistem sebelum komitmen kontraktual, sehingga rumah sakit tidak terikat pada ketentuan yang belum bisa dipenuhi datanya.

Pertama, uji apakah penanda kepesertaan asuransi tambahan bisa direkam saat registrasi dan terbawa sampai berkas tagihan. Bila penanda ini belum ada, seluruh rantai berikutnya tidak akan terbentuk.

Kedua, pastikan setiap item layanan bisa membawa kode penjamin. Uji dengan satu episode rawat inap riil: apakah sistem dapat mencetak susunan item yang menunjukkan mana yang masuk paket dan mana yang menjadi selisih, tanpa pekerjaan manual.

Ketiga, hitung batas atas tagihan secara otomatis dari hasil grouping. Plafon 250 persen tarif INA-CBG hanya berguna sebagai pengendali bila nilainya muncul di berkas, bukan dihitung ulang oleh staf.

Keempat, simpan bukti penyampaian informasi selisih biaya sebagai data, bukan arsip fisik. Catat waktu, penerima, dan isi informasinya.

Kelima, baca ketentuan jalur masuk pasien pada teks perjanjian kerja sama sebelum menandatangani. Satu hal yang masih perlu dipastikan pada setiap perjanjian adalah hubungan antara kemudahan akses langsung ke rumah sakit dan persyaratan rujukan yang mengikat porsi penjaminan JKN — dua hal yang dalam pemberitaan tidak selalu disampaikan bersamaan.

Satuan tugas KAPJ yang dipimpin OJK, dengan dukungan Kemenkes, BPJS Kesehatan, asosiasi rumah sakit, dan asosiasi perusahaan asuransi, menjadi kanal tempat ketidakjelasan teknis semacam ini dibahas. Rumah sakit yang menyiapkan datanya lebih dulu akan ikut skema ini sebagai pihak yang bisa membuktikan tagihannya — bukan sebagai pihak yang mengejar kelengkapan berkas setelah pembayaran tertahan.

Sumber

Keputusan Menteri Kesehatan HK.01.07/MENKES/1117/2025 tentang Pedoman Pelaksanaan Pembayaran Selisih Biaya oleh Asuransi Kesehatan Tambahan Melalui Koordinasi antar Penyelenggara Jaminan — JDIH Kementerian Kesehatan
Peraturan Otoritas Jasa Keuangan Nomor 36 Tahun 2025 tentang Penguatan Ekosistem Asuransi Kesehatan — teks resmi OJK
Permenkes 3/2023 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan — JDIH BPK
"Penataan Kebijakan Selisih Biaya Melalui Koordinasi Antar Penyelenggara Jaminan dalam Program JKN Resmi Diluncurkan" — Badan Kebijakan Pembangunan Kesehatan, Kemenkes
"BPJS Kesehatan Pastikan Tarif JKN ke Asuransi Tambahan Dibatasi Maksimal 250 persen dalam Skema KAPJ" — Media Asuransi News
"Kabar Baik! BPJS dan Asuransi Swasta Resmi Terhubung, Ini Skemanya" — CNBC Indonesia, 3 September 2026
"Bayar RS Bisa Pakai BPJS Kesehatan & Asuransi Swasta, Ini Caranya" — CNBC Indonesia, 20 September 2026
"OJK Targetkan Integrasi Ekosistem Asuransi Kesehatan Akhir 2026" — ANTARA News

FAQ

Apakah rumah sakit wajib ikut skema KAPJ?

Keikutsertaan rumah sakit berjalan melalui perjanjian kerja sama dengan perusahaan asuransi kesehatan tambahan, bukan melalui penunjukan otomatis. Kewajiban yang eksplisit dalam POJK 36/2025 melekat pada perusahaan asuransi — memprioritaskan terlaksananya KAPJ dan menyediakan fitur pendukungnya dalam produk serta sistem.

Rumah sakit karena itu menentukan sendiri kapan ikut. Yang perlu disadari adalah arah pasarnya: dengan target integrasi ekosistem pada akhir 2026 dan cakupan perusahaan asuransi yang meluas dalam hitungan pekan sejak penandatanganan perdana, rumah sakit yang menunda kesiapan data akan menghadapi permintaan koordinasi dari pemegang polis, bukan dari regulator.

Berapa batas maksimal yang boleh ditagihkan rumah sakit ke asuransi kesehatan tambahan?

BPJS Kesehatan menegaskan fasilitas kesehatan hanya diperbolehkan menagihkan kepada asuransi kesehatan tambahan maksimal 250 persen dari tarif INA-CBG atau tarif jaminan kesehatan yang berlaku untuk layanan yang sama. Batas ini berlaku per layanan, sehingga nilainya berbeda antar kasus.

Konsekuensi praktisnya, tarif INA-CBG tetap menjadi jangkar perhitungan. Akurasi grouping memengaruhi dua angka sekaligus: porsi yang dibayar JKN dan plafon yang boleh ditagihkan ke penjamin kedua.

Apakah pasien KAPJ tetap perlu rujukan dari FKTP?

Pemberitaan atas peluncuran KAPJ menyebut peserta dapat langsung ke rumah sakit tanpa selalu melalui rujukan fasilitas kesehatan tingkat pertama. Pada keterangan lain, porsi penjaminan BPJS Kesehatan hingga 75 persen dikaitkan dengan kedatangan peserta yang membawa rujukan FKTP.

Karena dua keterangan itu belum tentu berlaku bersamaan, ketentuan jalur masuk pasien sebaiknya dipastikan pada teks perjanjian kerja sama yang akan ditandatangani rumah sakit — bukan diasumsikan dari pemberitaan. Hal ini juga layak diangkat melalui satuan tugas KAPJ.

Data apa yang harus bisa ditarik dari sistem untuk membuktikan pembagian porsi?

Minimal lima: penanda kepesertaan asuransi tambahan pada registrasi, kode penjamin pada setiap item layanan, hasil grouping INA-CBG sebagai dasar porsi JKN, perhitungan selisih biaya beserta batas atasnya, dan bukti penyampaian informasi selisih biaya kepada pasien sebelum layanan diberikan.

Kelimanya perlu bisa dipanggil untuk satu episode tertentu, bukan hanya tersedia sebagai rekap bulanan. Permintaan rincian billing dari perusahaan asuransi datang per episode, dan setiap permintaan yang tidak bisa dijawab dari sistem memperlambat pembayaran porsi kedua.