Kepatuhan Pengisian RME Rendah: 4 Akar Masalah

Kepatuhan pengisian RME yang rendah di sebagian besar RS bukan masalah sistem, melainkan masalah organisasi. Scoping review atas 22 studi yang terbit Juli 2026 menemukan hambatan terbesar justru pada akses workstation yang terbatas, standar dokumentasi yang tidak seragam, turnover staf, dan komunikasi perubahan yang minim — semuanya berada di meja Wadir Pelayanan, bukan di meja tim IT.

Temuan itu memindahkan letak masalahnya. Selama ini rendahnya kelengkapan RME hampir selalu dibaca sebagai kegagalan teknis: sistemnya lambat, tampilannya rumit, modulnya belum jadi. Maka jalan keluarnya pun dicari ke arah yang sama — ganti vendor, tambah modul, minta perbaikan tampilan. Ketika kepatuhan tetap tidak naik setelah semua itu dikerjakan, RS kehabisan hipotesis.

Tinjauan yang disusun Sijabat dan kolega dari Fakultas Keperawatan Universitas Padjadjaran menelusuri 608 rekaman literatur dan menyaring 22 studi yang memenuhi kriteria, lalu memetakan hambatan dan faktor pendukung kepatuhan dokumentasi RME di rumah sakit perawatan akut menggunakan lensa sosioteknis. Hasilnya membagi hambatan ke dalam tiga lapisan — teknologi, individu dan perilaku, serta organisasi — dan lapisan organisasi inilah yang paling padat isinya, sekaligus paling jarang dijadikan sasaran perbaikan. Berikut empat akar masalah organisasi tersebut, diterjemahkan ke dalam keputusan yang bisa diambil manajemen RS.

Akar Masalah 1: Akses Workstation Terbatas dan Interupsi Kerja

Akar masalah paling mendasar bersifat fisik: jumlah dan penempatan titik akses ke RME tidak sepadan dengan beban dokumentasi. Scoping review tersebut mencatat constrained workstation access dan interupsi kerja sebagai hambatan organisasi, bukan hambatan teknologi — artinya persoalannya bukan pada sistemnya, melainkan pada berapa banyak orang yang harus antre untuk memakainya.

Konsekuensinya berantai. Ketika satu bangsal berbagi dua terminal untuk selusin petugas per shift, dokumentasi tidak hilang — ia tertunda. Petugas mencatat di kertas coretan, lalu memindahkannya ke RME di akhir shift ketika terminal akhirnya kosong. Entri yang lahir dari ingatan beberapa jam kemudian secara sistematis lebih miskin daripada entri yang ditulis di dekat pasien: detail hilang, waktu pengisian tidak lagi mencerminkan waktu kejadian, dan ketertelusuran lintas shift yang diperiksa surveyor menjadi rapuh.

Interupsi memperparah pola yang sama. Dokumentasi yang terpotong panggilan, permintaan keluarga pasien, atau kondisi yang butuh respons cepat akan ditinggalkan setengah jadi — dan entri setengah jadi jarang diselesaikan kembali. Bagi Wadir Pelayanan, ini menjadikan rasio titik akses per petugas per shift sebagai angka operasional yang layak dipantau, setara dengan rasio perawat-pasien. Menambah terminal atau perangkat bergerak di unit dengan beban dokumentasi tertinggi biasanya memberi kenaikan kepatuhan lebih cepat daripada permintaan perbaikan modul ke vendor.

Akar Masalah 2: Standar Dokumentasi Tidak Konsisten Antarunit dan Antarprofesi

Hambatan kedua adalah inconsistent standards — tidak adanya kesepakatan tunggal tentang apa yang disebut "lengkap". Ketika setiap unit dan setiap profesi memakai tafsir sendiri atas kelengkapan dokumentasi, kepatuhan menjadi angka yang tidak bisa ditagih: tidak ada garis yang jelas untuk dilanggar, sehingga tidak ada pula yang bisa diperbaiki secara terukur.

Bentuknya di lapangan mudah dikenali. Satu unit menganggap entri CPPT cukup diisi sekali per shift, unit lain menuntut entri per tindakan. Satu profesi mengisi asesmen awal secara lengkap, profesi lain menyalin isian sebelumnya karena tidak ada definisi tentang kapan asesmen harus diperbarui. Semua pihak merasa sudah patuh menurut standar masing-masing, sementara rekam medis pasien yang sama terbaca tidak konsisten ketika ditelusuri dari awal sampai akhir episode perawatan.

Yang membuat akar masalah ini khas organisasi: perbaikannya tidak bisa datang dari sistem. RME dapat memaksa sebuah field terisi, tetapi tidak dapat memutuskan bahwa asesmen ulang wajib dilakukan setiap dua belas jam untuk kelompok pasien tertentu — itu keputusan komite dan kepala unit. Langkah pertama yang biasanya paling produktif adalah menyusun satu definisi kelengkapan per jenis catatan, disepakati lintas profesi, sebelum meminta perubahan apa pun pada sistem. Tanpa itu, penambahan field wajib hanya memindahkan masalah menjadi isian formalitas. Pola serupa terlihat pada gap dokumentasi asuhan keperawatan yang gagal lolos survei MRMIK, di mana struktur pencatatan yang tidak seragam menyulitkan surveyor menelusuri kesinambungan asuhan.

Demo Gratis 30 Menit

Lihat langsung berapa
revenue RS Anda yang bocor

Dalam 30 menit, kami analisis data klaim RS Anda — langsung di depan Anda.

Jadwalkan Demo→

Tanpa biaya, tanpa kewajiban

Akar Masalah 3: Turnover Staf Menggerus Kompetensi Dokumentasi

Akar masalah ketiga bekerja diam-diam: kompetensi dokumentasi menguap bersama staf yang keluar. Scoping review tersebut menempatkan staff turnover sebagai hambatan organisasi tersendiri, karena kemampuan mengisi RME dengan benar tersimpan pada orang, bukan pada sistem — dan tidak otomatis berpindah ke penggantinya.

Efeknya menumpuk pelan. Setiap petugas baru memulai dari nol, sementara pelatihan RME di banyak RS hanya diberikan sekali saat sistem pertama kali diluncurkan. Staf yang bergabung dua tahun setelah go-live belajar dari rekan sebelah — termasuk mewarisi jalan pintas dan kebiasaan buruk yang sudah terbentuk. Unit dengan perputaran staf tinggi karena itu cenderung menunjukkan kepatuhan yang lebih rendah dan lebih fluktuatif, tanpa perubahan apa pun pada sistemnya.

Tinjauan lain dari kelompok Universitas Padjadjaran yang memetakan penerimaan RME di kalangan perawat pelaksana dan manajer keperawatan dengan kerangka UTAUT menempatkan ketersediaan sumber daya organisasi dan pelatihan sebagai salah satu faktor dominan penerimaan RME, di samping manfaat yang dirasakan untuk pekerjaan dan kemudahan penggunaan sistem. Tinjauan itu juga mencatat perbedaan persepsi antara perawat pelaksana dan manajer keperawatan, terutama pada facilitating conditions dan pengaruh sosial — sinyal bahwa dukungan yang dirasa memadai di tingkat manajer belum tentu terasa sama di lantai perawatan. Implikasi praktisnya: pelatihan RME perlu diperlakukan sebagai proses berkelanjutan yang melekat pada orientasi staf baru, bukan sebagai acara peluncuran yang selesai satu kali.

Akar Masalah 4: Komunikasi dan Pelatihan Minim Saat Sistem Berubah

Akar masalah keempat muncul tepat pada momen paling rawan: ketika sistem berubah. Scoping review tersebut menyebut insufficient communication or training during system changes sebagai hambatan organisasi — pembaruan modul, perubahan alur, atau penambahan field kerap sampai ke pengguna tanpa penjelasan memadai tentang apa yang berubah dan mengapa.

Reaksinya dapat diprediksi. Petugas yang menemukan tampilan berbeda tanpa pemberitahuan akan mencari jalur yang paling cepat menyelesaikan pekerjaan, bukan jalur yang paling benar. Field baru diisi seadanya agar formulir bisa disimpan, atau diisi dengan nilai yang sama berulang kali. Ketika hal itu berlangsung beberapa minggu sebelum ketahuan, RS mendapat data yang lengkap secara formal tetapi tidak dapat dipercaya isinya — kondisi yang lebih sulit diperbaiki daripada data yang kosong terang-terangan.

Bagi manajemen, ini menjadikan komunikasi perubahan sebagai bagian dari rilis, bukan pelengkap setelahnya. Setiap perubahan yang menyentuh cara petugas mencatat idealnya disertai penjelasan singkat tentang isi perubahan, alasannya, dan siapa yang bisa dihubungi bila ada kendala — disampaikan sebelum perubahan aktif, bukan sesudah keluhan masuk. Kebutuhan ini semakin mendesak seiring RS menutup celah kelengkapan pada layanan inti yang wajib tercakup RME, karena setiap perluasan cakupan berarti perubahan alur bagi unit yang baru masuk.

Yang Terbukti Menjadi Faktor Pendukung

Sisi baiknya, tinjauan yang sama juga memetakan faktor pendukung — dan sebagian besar dapat dijalankan tanpa mengganti sistem. Yang teridentifikasi mencakup template yang selaras dengan alur kerja, otomasi, pengingat dan alert, pelatihan yang disesuaikan per profesi, kolaborasi antara klinisi dan tim IT, serta mekanisme audit-and-feedback.

Dua di antaranya layak diprioritaskan karena paling murah dan paling cepat terasa. Pertama, kolaborasi klinisi dengan tim IT: template yang disusun tanpa melibatkan profesi yang akan mengisinya hampir selalu menciptakan langkah tambahan yang tidak perlu. Kedua, audit-and-feedback — mengembalikan angka kepatuhan ke unit yang bersangkutan secara rutin, bukan hanya melaporkannya ke atas. Umpan balik yang sampai ke pelaksana mengubah kepatuhan dari kewajiban administratif menjadi ukuran kerja yang bisa mereka perbaiki sendiri.

Perlu dicatat bahwa penulis tinjauan itu sendiri menilai basis buktinya masih terbatas dan heterogen, dengan studi kualitatif dan berorientasi implementasi yang mendominasi. Karena itu daftar faktor pendukung di atas lebih tepat dibaca sebagai arah perbaikan yang masuk akal untuk diuji di konteks masing-masing RS, bukan sebagai resep dengan efek terukur yang dijamin seragam.

Dasar Hukum

Permenkes 24/2022 tentang Rekam Medis — mewajibkan setiap fasilitas pelayanan kesehatan menyelenggarakan rekam medis elektronik, serta mewajibkan setiap Pemberi Pelayanan Kesehatan mencatat pelayanan yang diberikan secara lengkap, jelas, dan dapat dipertanggungjawabkan, dengan identitas pengisi dan waktu pengisian yang jelas.
KMK HK.01.07/MENKES/1596/2024 tentang Standar Akreditasi Rumah Sakit (STARKES) — Bab MRMIK mengatur pengelolaan rekam medis dan informasi kesehatan, termasuk kelengkapan dan ketertelusuran catatan yang diperiksa saat survei.
UU 17/2023 tentang Kesehatan — menempatkan penyelenggaraan rekam medis sebagai bagian dari kewajiban fasilitas pelayanan kesehatan dan tenaga medis dalam memberikan pelayanan.

Sumber

Sijabat PB, Somantri I, Komariah M, Aziz MA, Afriana R. Barriers and Facilitators to Electronic Health Record Documentation Compliance in Multidisciplinary Hospital Settings: A Scoping Review. Journal of Multidisciplinary Healthcare, 10 Juli 2026 — DOI 10.2147/JMDH.S620050 (diakses via PubMed)
Liana Y, Agustina HR, Yudianto K. Acceptance of Electronic Medical Records Among Practitioner Nurses and Nurse Managers Using the UTAUT Framework in Hospital Settings: A Scoping Review. Journal of Multidisciplinary Healthcare, 1 April 2026 — DOI 10.2147/JMDH.S589578 (diakses via PubMed)
Permenkes Nomor 24 Tahun 2022 tentang Rekam Medis — JDIH
Keputusan Menteri Kesehatan HK.01.07/MENKES/1596/2024 tentang Standar Akreditasi Rumah Sakit — Kementerian Kesehatan

FAQ

Apa penyebab utama kepatuhan pengisian RME rendah di rumah sakit?

Menurut scoping review atas 22 studi yang terbit di Journal of Multidisciplinary Healthcare (Juli 2026), hambatan kepatuhan dokumentasi RME bersifat sosioteknis dan sebagian besar berakar di lapisan organisasi: akses workstation yang terbatas, interupsi kerja, standar dokumentasi yang tidak konsisten antarunit, turnover staf, serta komunikasi dan pelatihan yang minim saat sistem berubah.

Hambatan teknologi seperti usability yang buruk, friksi akses, dan arsitektur informasi yang terfragmentasi memang ikut teridentifikasi. Namun memperbaiki sistem saja tidak menaikkan kepatuhan bila kondisi organisasinya tidak ikut dibenahi — dan sebaliknya, sebagian besar perbaikan organisasi dapat dijalankan tanpa menunggu rilis berikutnya dari vendor.

Mengapa kepatuhan pengisian RME menjadi urusan Wadir Pelayanan, bukan hanya IT?

Karena keempat akar masalah organisasi berada di luar kendali tim IT. Jumlah dan penempatan workstation adalah keputusan anggaran dan tata ruang. Standar dokumentasi ditetapkan komite dan kepala unit. Turnover staf adalah urusan SDM. Komunikasi perubahan sistem adalah tanggung jawab manajemen.

Tim IT dapat memperbaiki tampilan, kecepatan, dan struktur field, tetapi tidak dapat menambah titik akses, menyeragamkan definisi kelengkapan antarprofesi, atau memastikan staf baru dilatih sebelum mulai bertugas. Selama keempat hal itu tidak berpindah ke agenda manajemen pelayanan, angka kepatuhan cenderung bertahan di tempat meskipun sistemnya terus diperbaiki.

Apa yang terbukti membantu menaikkan kepatuhan dokumentasi RME?

Scoping review yang sama mengidentifikasi sejumlah faktor pendukung: template yang selaras dengan alur kerja, otomasi, pengingat dan alert, pelatihan yang disesuaikan per profesi, kolaborasi antara klinisi dan tim IT, serta mekanisme audit-and-feedback.

Pola yang sama muncul pada tinjauan penerimaan RME berbasis kerangka UTAUT di kalangan perawat pelaksana dan manajer keperawatan: dukungan organisasi, ketersediaan sumber daya dan pelatihan, serta dukungan sosial dari pimpinan dan rekan kerja termasuk faktor yang paling sering dilaporkan. Keduanya menunjuk ke arah yang sama — dukungan organisasi yang konsisten lebih menentukan daripada fitur tambahan.

Apa risiko akreditasi jika kepatuhan pengisian RME tetap rendah?

Kelengkapan dan ketertelusuran rekam medis diperiksa langsung pada survei akreditasi, khususnya Bab MRMIK dalam Standar Akreditasi Rumah Sakit (KMK HK.01.07/MENKES/1596/2024). Catatan yang tidak lengkap atau tidak dapat ditelusuri lintas shift tetap menjadi temuan meskipun RS sudah sepenuhnya menggunakan RME.

Di luar akreditasi, dokumentasi yang tidak lengkap melemahkan posisi RS saat audit medikolegal dan saat berkas klaim dipertanyakan, karena catatan yang tidak utuh sulit dijadikan bukti bahwa pelayanan benar-benar diberikan sesuai indikasi. Risiko ini berjalan senyap: ia tidak terasa sampai ada satu kasus yang ditelusuri mundur.