Software Estimasi Tarif INA-CBG Sebelum Klaim Dikirim: Pilihan dan Batasnya

Tarif satu episode pelayanan JKN ditentukan oleh dua hal. Pertama, kelompok kasus (CBG) yang dihasilkan grouper dari diagnosis ICD-10, prosedur ICD-9-CM, dan data episode seperti jenis rawat, lama rawat, usia, dan cara pulang, mengikuti Permenkes No. 26 Tahun 2021 tentang Pedoman INA-CBG. Kedua, besaran tarif untuk kelompok itu menurut kelas dan regional rumah sakit, yang ditetapkan dalam Permenkes No. 3 Tahun 2023 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan.

Grouper resmi berjalan di aplikasi E-Klaim INA-CBG dari Kementerian Kesehatan. Hasilnya, termasuk tingkat keparahan dan penambahan biaya untuk layanan tertentu, tertulis di berkas TXT yang dikirim ke BPJS Kesehatan. Angka dari perangkat lain mana pun, termasuk produk MedMinutes, adalah estimasi atau pemeriksaan; acuan finalnya tetap hasil grouping E-Klaim dan hasil verifikasi BPJS.

Dengan kata lain, pertanyaan “berapa tarif kasus ini” punya dua jawaban yang sah pada waktu yang berbeda: estimasi selagi pasien dirawat, dan angka resmi setelah grouping di E-Klaim. Perangkat yang baik menyatakan dengan jelas jawaban mana yang sedang ia berikan.

Cara membaca keluaran grouper dibahas di panduan grouper INA-CBG.

Pada banyak rumah sakit, koding baru dikerjakan setelah pasien pulang. Saat grouping dijalankan, berkas sudah tertutup. Bila tarif hasil grouping ternyata jauh di bawah biaya pelayanan karena diagnosis sekunder atau prosedur tidak tertulis, perbaikannya bergantung pada DPJP yang harus mengingat kembali kasus yang sudah lewat.

Estimasi di hulu memberi tiga manfaat:

• Koder melihat dampak kode selagi berkas terbuka. Kode yang lebih spesifik atau diagnosis sekunder yang terdokumentasi bisa dilengkapi sebelum resume dikunci.
• Kepala ruangan dan MPP punya acuan. Selisih antara biaya berjalan dan estimasi tarif menjadi bahan diskusi mutu dan biaya, bukan kejutan di akhir bulan.
• Tim keuangan bisa memperkirakan pendapatan lebih awal. Estimasi per kasus membantu proyeksi, meskipun angka finalnya tetap menunggu grouping dan verifikasi.

Estimasi bukan alasan memilih kode yang tarifnya lebih tinggi. Kode harus mengikuti dokumentasi; estimasi hanya menunjukkan konsekuensinya.

Bagi rumah sakit yang tarif rumah sakitnya sering di atas tarif INA-CBG untuk kasus tertentu, estimasi juga menjadi bahan evaluasi clinical pathway dan unit cost. Selisih yang konsisten pada satu kelompok kasus lebih tepat dibahas sebagai persoalan biaya pelayanan, bukan persoalan koding. Pemisahan dua jenis selisih ini membuat diskusi antara casemix, komite medik, dan keuangan lebih terarah.

Perangkat untuk estimasi dan simulasi grouping umumnya jatuh ke salah satu kategori berikut. Yang penting dicek adalah di titik mana angka itu muncul dan seberapa dekat dengan grouper resmi.

Beberapa rumah sakit memakai lebih dari satu kategori. Pola yang sering berjalan: estimasi di hulu untuk membantu koder, grouping resmi di E-Klaim, lalu pemeriksaan seluruh klaim sebelum berkas dikirim. Untuk kebutuhan casemix seperti casemix index (CMI) dan perbandingan antar bulan, yang dibutuhkan adalah analisis atas hasil grouping seluruh klaim, bukan estimasi per pasien.

CDSS dari MedMinutes terpasang sebagai Chrome extension atau API tanpa mengubah sistem EMR. Dari catatan SOAP, CDSS memberi rekomendasi kode ICD-10 diagnosis utama dan sekunder, lengkap dengan tingkat keyakinan dan penjelasan klinisnya.

Sejak Juli 2026, rekomendasi kode disertai estimasi tarif INA-CBG yang menyesuaikan kelas dan regional rumah sakit, termasuk estimasi rawat jalan. Rumah sakit yang terhubung lewat API juga menerima estimasi ini. Rinciannya tercatat di catatan rilis CDSS.

CDSS juga menampilkan panduan verifikasi klaim per kode diagnosis, sehingga koder dan kepala ruangan tahu dokumen apa yang perlu ada sebelum berkas ditutup. Estimasi tarif dan kelengkapan berkas bekerja bersama: tarif yang diharapkan baru tercapai bila dokumentasinya mendukung.

CDSS tidak menjalankan grouper resmi. Angka yang ditampilkannya adalah estimasi untuk membantu keputusan koding, sedangkan kode INA-CBG final tetap dihasilkan E-Klaim.

Setelah grouping di E-Klaim, berkas TXT sudah memuat kode INA-CBG, tingkat keparahan, tarif paket, top up, dan tarif rumah sakit setiap klaim. BPJScan membaca berkas itu sebelum dikirim dan menjalankan 100+ analisis dalam 9 kategori.

Untuk pertanyaan tarif, menu yang paling relevan adalah:

• Kesesuaian Tarif dan Koding — audit koding ICD-10 dan kecocokan kode tindakan dengan komponen tarif.
• Metrik Keuangan — tarif per DPJP, komponen biaya, potensi top up, outlier, dan selisih tarif rumah sakit terhadap INA-CBG.
• Analisis iDRG — bila berkas memuat data iDRG, perbandingan tarif INA-CBG dan iDRG per kasus serta kasus yang tarifnya naik atau turun.

Ini bukan simulasi grouping ulang. BPJScan memeriksa hasil grouping yang sudah ada untuk menandai klaim yang layak ditinjau, misalnya tingkat keparahan yang belum mencerminkan diagnosis sekunder yang terdokumentasi.

Berikut alur yang menggabungkan estimasi di hulu, grouping resmi, dan pemeriksaan sebelum kirim:

1. Hari pertama rawat. Koder membaca SOAP awal dan melihat rekomendasi kode beserta estimasi tarifnya di CDSS. Panduan verifikasi per diagnosis menunjukkan dokumen yang perlu ada, misalnya hasil penunjang tertentu.
2. Selama rawat. Kepala ruangan dan MPP memastikan dokumen itu terisi. Bila muncul diagnosis sekunder atau tindakan baru yang terdokumentasi, prekoding diperbarui.
3. Saat pulang. DPJP menyusun resume yang konsisten dengan koding sejak awal.
4. Entry dan grouping. Klaim dimasukkan ke E-Klaim dan grouper menetapkan kode INA-CBG serta tarif resminya.
5. Sebelum kirim. Berkas TXT bulan itu dibaca BPJScan. Klaim yang ditandai ditinjau ulang; bila koding diperbaiki, grouping ulang dilakukan di E-Klaim.

Dalam alur ini, estimasi dan pemeriksaan tidak saling menggantikan. Estimasi membantu keputusan selagi berkas terbuka, pemeriksaan menangkap yang terlewat setelah grouping.

Estimasi di hulu dibuat sebelum seluruh data episode tersedia. Beberapa hal baru final saat pasien pulang, dan semuanya ikut menentukan hasil grouper:

• Lama rawat dan cara pulang, yang memengaruhi kelompok kasus dan tingkat keparahan.
• Prosedur yang baru dikerjakan di tengah atau akhir perawatan.
• Penambahan biaya untuk layanan tertentu, yang mengikuti ketentuan tersendiri.
• Perubahan regulasi tarif, termasuk masa transisi ke iDRG.

Karena itu estimasi dipakai sebagai acuan koding dan diskusi mutu, sedangkan proyeksi pendapatan sebaiknya memakai hasil grouping E-Klaim dan hasil verifikasi.

Pertanyaan estimasi yang paling sering muncul tahun ini bukan hanya “berapa tarif INA-CBG kasus ini”, tetapi “bagaimana tarifnya bila memakai iDRG”. iDRG memakai formula cost weight dikali national base rate dengan faktor penyesuaian, sehingga hasilnya tidak bisa dibaca dari tabel INA-CBG.

Bila berkas TXT E-Klaim sudah memuat data iDRG, BPJScan mengaktifkan 9 analisis iDRG secara otomatis: perbandingan tarif INA-CBG dan iDRG per kasus, kasus yang tarifnya naik atau turun, casemix index, MDC menurut tingkat keparahan, cost weight, serta pemetaan kode diagnosis dan prosedur. Tim casemix bisa melihat kasus mana yang paling terdampak sebelum implementasi penuh.

Perbandingan konsep kedua sistem ada di iDRG vs INA-CBG.

• Angka yang ditampilkan berasal dari grouper resmi, tabel tarif, atau model estimasi?
• Apakah estimasi menyesuaikan kelas dan regional rumah sakit?
• Di titik mana estimasi muncul: saat pasien dirawat, saat entry, atau setelah grouping?
• Apakah rekomendasi kode disertai dasar klinis yang bisa dijelaskan ke DPJP?
• Bagaimana perangkat menangani transisi iDRG?
• Apakah pemasangannya menuntut perubahan EMR atau SIMRS?

Jawaban yang jelas atas enam pertanyaan ini biasanya lebih menentukan daripada daftar fitur. Mintalah juga demo dengan pola kasus yang mirip di rumah sakit sendiri, misalnya kasus bedah atau persalinan yang paling sering ditangani, supaya estimasinya bisa dibandingkan dengan hasil grouping E-Klaim yang sudah ada.

1. Jelas di titik mana angkanya muncul. Estimasi saat pasien dirawat dan pemeriksaan setelah grouping menjawab pertanyaan yang berbeda.
2. Mengikuti kelas dan regional rumah sakit. Tarif INA-CBG berbeda menurut kelas dan regional; estimasi yang memakai satu tabel untuk semua rumah sakit kurang berguna.
3. Tidak mengaku sebagai grouper resmi. Hasil final tetap dari E-Klaim.
4. Kode mengikuti dokumentasi. Perangkat yang baik menunjukkan dasar klinis rekomendasinya, bukan hanya kode dengan tarif tertinggi.
5. Tidak mengubah sistem yang berjalan. Estimasi sebaiknya hadir di alur kerja dokter dan koder tanpa mengganti EMR atau SIMRS.
6. Siap untuk transisi iDRG. Formula tarif iDRG berbeda dari tabel INA-CBG; penjelasannya ada di panduan tarif iDRG.