Distribusi Jasa Medis dari Pendapatan KAPJ Saat Klaim Melebihi Tarif INA-CBG

Pendapatan rumah sakit dari satu episode perawatan dalam skema Koordinasi Antar Penyelenggara Jaminan (KAPJ) boleh mencapai 250 persen tarif INA-CBG. Begitu angka yang diterima berubah sementara layanan yang diberikan sama, formula jasa medis yang disusun sebagai persentase dari tarif INA-CBG berhenti menjadi aturan dan berubah menjadi sumber perselisihan. Dasar perhitungannya perlu ditetapkan sebelum perjanjian kerja sama ditandatangani, bukan setelah pembayaran pertama masuk.

KAPJ bukan lagi wacana. Perjanjian kerja sama perdana ditandatangani pada 3 September 2026 dengan lima perusahaan asuransi dan tujuh rumah sakit, dan pada tahap pertama Asosiasi Asuransi Jiwa Indonesia menyebut sebelas perusahaan asuransi telah bergabung. Otoritas Jasa Keuangan menargetkan integrasi ekosistem asuransi kesehatan tuntas pada akhir 2026. Rumah sakit yang berencana ikut punya jendela waktu yang pendek untuk merapikan satu hal yang paling cepat memicu keberatan Dokter Penanggung Jawab Pelayanan: pembagian imbalan atas pendapatan yang tidak lagi tunggal.

Mengapa Formula Jaspel Lama Tidak Otomatis Berlaku

Formula jasa medis di sebagian besar rumah sakit peserta JKN disusun sebagai persentase dari satu nilai klaim per episode. Dalam KAPJ, satu episode menghasilkan dua penerimaan: porsi yang ditanggung JKN sesuai tarif INA-CBG, dan porsi selisih biaya yang ditanggung asuransi kesehatan tambahan. Persentase yang sama atas dasar yang berubah menghasilkan nilai yang berbeda — tanpa dasar yang pernah disepakati.

Masalahnya bukan aritmetika, melainkan ketiadaan dasar. Ketika kebijakan remunerasi internal menyebut "jasa medis sebesar X persen dari klaim", kata "klaim" dulu hanya punya satu rujukan. Sekarang ia bisa berarti tarif INA-CBG, bisa total yang ditagihkan ke dua penjamin, bisa pula total yang benar-benar diterima setelah kedua penjamin membayar pada jadwal berbeda. Tiga tafsir ini menghasilkan tiga angka yang jauh berbeda untuk pekerjaan klinis yang identik.

Rumah sakit yang sudah menyusun formula porsi jasa medis untuk dokter, perawat, dan institusi punya keunggulan awal: struktur pembagiannya sudah ada dan tinggal ditambahkan definisi dasar perhitungan. Yang belum memilikinya akan mengerjakan dua hal sekaligus di bawah tekanan pembayaran yang sudah masuk.

Plafon 250 Persen Membuat Tarif INA-CBG Tetap Jadi Jangkar

BPJS Kesehatan menegaskan fasilitas kesehatan hanya boleh menagihkan kepada asuransi kesehatan tambahan maksimal 250 persen dari tarif INA-CBG atau tarif jaminan kesehatan yang berlaku untuk layanan yang sama. Konsekuensinya penting dan sering terlewat: tarif INA-CBG tidak ditinggalkan dalam skema ini, ia justru menjadi dasar penghitung plafon.

Ini kabar baik untuk penyusunan kebijakan remunerasi. Batas atas pendapatan per episode terukur dan berjangkar pada angka yang sudah dikenal sistem rumah sakit, sehingga kebijakan jasa medis dapat disusun sebagai fungsi dari tarif INA-CBG — bukan dari angka yang baru diketahui setelah penjamin komersial membayar. Pendekatan ini juga menjaga ketertelusuran: setiap nilai jasa medis dapat dilacak kembali ke kode INA-CBG episode tersebut.

Yang perlu dijaga adalah penafsiran plafon sebagai target. Dua ratus lima puluh persen adalah batas maksimal untuk layanan yang sama, bukan tarif baru yang berlaku otomatis. Nilai yang benar-benar diterima bergantung pada ketentuan polis peserta, dan karena itu bervariasi antar pasien dengan kode INA-CBG yang sama. Kebijakan jasa medis yang mengasumsikan plafon selalu tercapai akan menjanjikan angka yang tidak selalu ada.

Dasar Hukum

• KMK HK.01.07/MENKES/1366/2024 tentang Pedoman Pelaksanaan Selisih Biaya oleh Asuransi Kesehatan Tambahan melalui Koordinasi Antar Penyelenggara Jaminan dalam Program Jaminan Kesehatan Nasional — ditetapkan 9 September 2024 dan diluncurkan Kementerian Kesehatan bersama BPJS Kesehatan dan Otoritas Jasa Keuangan pada 11 September 2024. Menjadi pedoman penyelenggaraan selisih biaya yang mendasari KAPJ.
• POJK 36/2025 tentang Penguatan Ekosistem Asuransi Kesehatan — diterbitkan Otoritas Jasa Keuangan pada 22 Desember 2025 dan berlaku tiga bulan setelah diundangkan. Mengatur kewajiban di sisi perusahaan asuransi, termasuk dukungan atas terlaksananya koordinasi antar penyelenggara jaminan.
• Permenkes 26/2021 tentang Pedoman Indonesian Case Base Groups — dasar tarif INA-CBG yang menjadi jangkar perhitungan plafon maupun dasar distribusi jasa medis.
• Perpres 82/2018 tentang Jaminan Kesehatan, Bab VII tentang kendali mutu dan kendali biaya — kerangka koordinasi manfaat dan kewajiban rumah sakit menjaga kendali biaya atas layanan yang dijaminkan.

Nomor pasal tidak dikutip di sini karena belum diverifikasi terhadap teks primer. Rujuk teks resmi pada JDIH Kementerian Kesehatan dan laman Otoritas Jasa Keuangan sebelum menuangkan kutipan pasal ke dalam dokumen kebijakan internal.

Tiga Hal yang Harus Diputuskan Sebelum Tanda Tangan

Ada tiga keputusan yang menentukan apakah pembagian jasa medis KAPJ bisa dipertanggungjawabkan. Ketiganya bersifat kebijakan, bukan teknis, dan karena itu harus diputuskan direksi sebelum perjanjian kerja sama ditandatangani — bukan diserahkan kepada tim keuangan saat pembayaran pertama sudah masuk.

Pertama, dasar perhitungan. Tetapkan secara tertulis apakah persentase jasa medis dihitung atas tarif INA-CBG, atas nilai yang ditagihkan, atau atas nilai yang diterima. Pilihan yang paling mudah dipertahankan adalah tarif INA-CBG sebagai dasar, dengan perlakuan terpisah untuk selisih di atasnya. Alasannya praktis: tarif INA-CBG diketahui sejak episode ditutup, sementara nilai yang diterima baru pasti setelah kedua penjamin membayar.

Kedua, perlakuan selisih di atas tarif JKN. Selisih ini bukan otomatis hak pemberi layanan. Di dalamnya melekat komponen biaya yang pada tarif JKN sebelumnya ditanggung rumah sakit — bahan habis pakai, penunjang, dan kapasitas yang tidak tertutup tarif. Tetapkan porsi yang dialokasikan sebagai jasa medis dan porsi yang kembali ke institusi, beserta alasannya. Alasan tertulis inilah yang dicari auditor, bukan angkanya.

Ketiga, perlakuan beda jadwal pembayaran. Dua penjamin membayar pada waktu yang berbeda. Putuskan apakah jasa medis dibayarkan setelah seluruh porsi diterima, atau bertahap mengikuti penerimaan. Keputusan ini berdampak langsung ke arus kas dan ke ekspektasi DPJP, dan paling baik disampaikan sebelum episode KAPJ pertama berjalan.

Jejak Data yang Harus Bisa Ditarik dari Sistem

Kebijakan yang baik tanpa data pendukung tetap gagal di ruang audit. Untuk setiap episode KAPJ, sistem rumah sakit harus bisa menampilkan empat hal: tarif INA-CBG sebagai dasar, nilai yang ditagihkan ke masing-masing penjamin, nilai yang benar-benar diterima beserta tanggalnya, dan identitas pemberi layanan yang menjadi dasar distribusi.

Keempatnya harus tersimpan per episode, bukan teragregasi per bulan. Agregasi bulanan cukup untuk pelaporan, tetapi tidak cukup untuk menjawab keberatan satu DPJP atas satu pasien — dan keberatan selalu datang dalam bentuk satu kasus, bukan satu rekapitulasi. Pemisahan nilai per penjamin pada level episode adalah prasyarat yang sama dengan kesiapan sistem billing untuk penagihan dua penjamin; keduanya bersandar pada struktur data yang sama.

Rumah sakit yang sudah menjalankan audit silang distribusi jaspel memakai data casemix dapat memperluas prosedur yang sama ke episode KAPJ dengan menambahkan kolom penjamin. Yang belum memilikinya sebaiknya membangun jejak itu lebih dulu: memperbaiki data setelah pembagian berjalan jauh lebih mahal daripada menyiapkannya sebelum episode pertama.

FAQ

Apakah formula jaspel JKN bisa langsung dipakai untuk pendapatan KAPJ?

Tidak otomatis. Formula jaspel JKN umumnya disusun sebagai persentase dari satu nilai klaim INA-CBG per episode. Dalam KAPJ, satu episode menghasilkan dua penerimaan dengan besaran dan jadwal berbeda, sehingga persentase yang sama akan menghasilkan nilai jasa medis yang berbeda tanpa dasar yang pernah disepakati.

Dasar perhitungannya perlu ditetapkan ulang secara eksplisit — atas tarif INA-CBG, atas nilai tertagih, atau atas nilai diterima — sebelum rumah sakit menandatangani perjanjian kerja sama. Menetapkannya setelah pembayaran masuk berarti menegosiasikan aturan dengan pihak yang sudah tahu angkanya.

Berapa plafon yang boleh ditagihkan rumah sakit dalam skema KAPJ?

BPJS Kesehatan menegaskan fasilitas kesehatan hanya boleh menagihkan kepada asuransi kesehatan tambahan maksimal 250 persen dari tarif INA-CBG atau tarif jaminan kesehatan yang berlaku untuk layanan yang sama. Tarif INA-CBG karena itu tetap menjadi jangkar perhitungan, dan batas atas pendapatan per episode terukur.

Perlu dicatat bahwa plafon adalah batas maksimal, bukan tarif yang berlaku otomatis. Nilai yang benar-benar diterima bergantung pada ketentuan polis masing-masing peserta.

Apakah selisih di atas tarif JKN otomatis menjadi hak DPJP?

Tidak ada ketentuan yang menetapkan demikian. Selisih tersebut adalah pendapatan rumah sakit yang pembagiannya mengikuti kebijakan remunerasi internal, dan di dalamnya melekat komponen biaya yang pada tarif JKN sebelumnya ditanggung rumah sakit.

Menetapkan selisih sebagai hak penuh pemberi layanan memindahkan seluruh manfaat skema ke satu pihak tanpa dasar perhitungan yang bisa dipertanggungjawabkan. Yang dapat dipertahankan adalah porsi yang ditetapkan tertulis beserta alasannya, dan diberlakukan konsisten untuk semua episode.

Data apa yang harus bisa ditarik dari sistem untuk membuktikan pembagian jasa medis?

Minimal empat hal per episode: nilai tarif INA-CBG sebagai dasar, nilai yang ditagihkan ke masing-masing penjamin, nilai yang benar-benar diterima beserta tanggal penerimaannya, dan identitas pemberi layanan yang menjadi dasar distribusi.

Keempatnya harus tersimpan pada level episode, bukan hanya teragregasi per bulan. Keberatan atas pembagian jasa medis selalu datang sebagai satu kasus konkret, dan hanya data per episode yang bisa menjawabnya.

Sumber

• Kementerian Kesehatan, Badan Kebijakan Pembangunan Kesehatan — "Penataan Kebijakan Selisih Biaya Melalui Koordinasi Antar Penyelenggara Jaminan dalam Program JKN Resmi Diluncurkan" (badankebijakan.kemkes.go.id) — peluncuran pedoman dan penetapan KMK HK.01.07/MENKES/1366/2024.
• Kementerian Kesehatan — "Launching Pedoman Selisih Biaya Kesehatan" (kemkes.go.id).
• Media Asuransi — "BPJS Kesehatan Pastikan Tarif JKN ke Asuransi Tambahan Dibatasi Maksimal 250 Persen dalam Skema KAPJ" — plafon penagihan ke asuransi kesehatan tambahan.
• CNBC Indonesia — "Kabar Baik! BPJS dan Asuransi Swasta Resmi Terhubung, Ini Skemanya" (3 September 2026) — penandatanganan perjanjian kerja sama perdana, lima perusahaan asuransi dan tujuh rumah sakit.
• Fortune Indonesia — "BPJS Kesehatan Gandeng 11 Asuransi Swasta lewat KAPJ" — jumlah perusahaan asuransi pada tahap pertama, keterangan Ketua Dewan Pengurus AAJI.
• Otoritas Jasa Keuangan — POJK 36/2025 tentang Penguatan Ekosistem Asuransi Kesehatan (ojk.go.id); diterbitkan 22 Desember 2025, berlaku tiga bulan setelah diundangkan.
• Permenkes 26/2021 tentang Pedoman Indonesian Case Base Groups — JDIH Kementerian Kesehatan (jdih.kemkes.go.id).
• Perpres 82/2018 tentang Jaminan Kesehatan, Bab VII kendali mutu dan kendali biaya — JDIH.