Proposal CDSS ke Direksi: Angka Klaim Pending Diagnosis Sekunder sebagai Dasar ROI

Angka yang paling mudah dipercaya direksi untuk proposal CDSS bukan janji penghematan dari pemasok, melainkan selisih rupiah bulanan antara severity yang sudah terdokumentasi di rekam medis dan severity yang akhirnya terkode di klaim. Angka itu bisa dihitung dari data klaim rumah sakit sendiri, dan itulah yang membuat proposalnya bertahan di rapat.

Mengapa Selisih Diagnosis Sekunder Jadi Dasar ROI yang Kuat

Diagnosis sekunder menentukan severity level INA-CBG, dan severity menentukan tarif. Pedoman INA-CBG (Permenkes 26/2021) mengelompokkan episode rawat inap ke tiga tingkat severity (I, II, dan III) berdasarkan ada tidaknya komplikasi dan komorbiditas bermakna. Grouper hanya membaca kode yang diajukan, bukan kondisi pasien yang sebenarnya.

Konsekuensinya langsung terasa di pendapatan. Bila kondisi penyerta sudah terlihat di catatan harian, hasil laboratorium, dan instruksi terapi tetapi tidak muncul sebagai diagnosis sekunder yang terkode, klaim dibayar pada tingkat severity yang lebih rendah daripada beban sumber daya yang benar-benar dikeluarkan rumah sakit. Ini bukan selisih administratif, melainkan pendapatan yang hilang pada episode yang layanannya sudah diberikan.

Besarannya terukur. Penelitian Opitasari dan Nurwahyuni di Health Science Journal of Indonesia (2018) atas 105 rekam medis di sebuah rumah sakit pemerintah di Jakarta Selatan menemukan ketidaksesuaian pengisian diagnosis sekunder pada 68,6 persen berkas dan ketidaktepatan koding diagnosis utama pada 21,9 persen berkas. Dampak finansialnya: klaim yang dihasilkan koder rumah sakit rata-rata 4 persen lebih rendah dibanding hasil koder pembanding yang mengode ulang berkas yang sama. Angka itu berasal dari satu rumah sakit dan tidak bisa digeneralisasi, tetapi metodenya bisa ditiru, dan hasil pengulangan di rumah sakit sendiri itulah yang layak masuk proposal.

Empat Angka yang Harus Ada di Satu Halaman Proposal

Direksi tidak membutuhkan daftar fitur. Yang dibutuhkan adalah empat angka yang bisa ditelusuri, disusun sebagai satu rantai perhitungan, sehingga setiap asumsi bisa diperdebatkan secara terpisah tanpa merusak keseluruhan proposal.

1. Volume episode per bulan pada grup INA-CBG yang paling sering diajukan rumah sakit. Diambil dari data klaim yang sudah dikirim, bukan dari sensus pasien.
2. Proporsi episode dengan bukti komorbiditas atau komplikasi di rekam medis yang tidak terkode. Angka ini hanya bisa diperoleh dengan mengode ulang sampel berkas, bukan dengan menanyakan persepsi tim.
3. Selisih tarif rata-rata antar tingkat severity pada grup tersebut, dihitung dari tarif yang berlaku bagi kelas dan regional rumah sakit menurut standar tarif JKN yang sedang dipakai.
4. Asumsi realisasi. Berapa bagian dari selisih yang masuk akal tertutup dalam dua belas bulan pertama. Sebutkan angkanya secara konservatif dan tuliskan dasarnya, karena bagian inilah yang paling sering diuji direksi.

Hasil kalinya adalah satu angka rupiah per bulan. Satu angka yang punya empat asumsi terbuka jauh lebih kuat daripada satu angka besar tanpa jejak.

Cara Menarik Angka Dasar dari Data Rumah Sakit Sendiri

Audit ulang berkas adalah cara paling murah untuk mendapatkan angka dasar, dan bisa diselesaikan tim casemix dalam dua hingga tiga minggu tanpa belanja apa pun. Urutannya sederhana, dan yang penting adalah disiplin membandingkan hasil koding terhadap bukti di rekam medis, bukan terhadap penilaian orang.

Tetapkan periode tiga bulan pelayanan yang sudah selesai diverifikasi, lalu pilih lima sampai sepuluh grup dengan volume tertinggi. Fokus pada volume akan membuat hasilnya relevan untuk anggaran. Dari tiap grup, ambil sampel acak berkas yang klaimnya sudah dibayar, agar pengukuran tidak tercampur dengan berkas yang tertahan karena alasan administratif lain.

Berikutnya, mintalah koder kedua mengode ulang berkas tersebut tanpa melihat kode awal. Pemisahan ini penting: koding diagnosis adalah pekerjaan koder, bukan DPJP, sementara bukti klinisnya adalah tanggung jawab DPJP. Koder kedua mencatat setiap komorbiditas dan komplikasi yang punya bukti terdokumentasi lalu menjalankan ulang grouper. Selisih tarif antara hasil awal dan hasil ulang, dijumlahkan lalu dibagi jumlah episode sampel, menghasilkan selisih rata-rata per episode.

Terakhir, pisahkan temuan ke dua ember yang berbeda. Ember pertama: kondisi yang sudah tertulis jelas di rekam medis tetapi terlewat saat koding. Ember kedua: kondisi yang bukti kliniknya ada tetapi tidak pernah dituliskan sebagai diagnosis. Pemisahan ini menentukan jenis intervensi yang diusulkan, karena ember pertama bisa ditangani dengan perbaikan proses dan penguatan tim koding, sedangkan ember kedua baru benar-benar menjadi kasus penggunaan sistem pendukung keputusan di titik dokumentasi. Mekanisme teknis deteksinya dibahas lebih dalam pada pembahasan cara sistem pendukung keputusan mendeteksi diagnosa sekunder yang terlewat, sedangkan cara menerjemahkan kondisi penyerta ke tingkat severity diuraikan pada pembahasan penerjemahan diagnosa sekunder ke severity level INA-CBG.

Apa yang Perlu Dicek Sebelum Memutuskan

Setelah angka dasar ada, keputusannya bukan lagi "perlu atau tidak", melainkan "pendekatan mana yang sepadan". Ada tiga pendekatan yang biasa dibandingkan, dan ketiganya menutup ember temuan yang berbeda.

• Audit retrospektif manual. Murah, cepat dimulai, dan cukup untuk ember pertama. Kelemahannya: bekerja setelah klaim dikirim, sehingga perbaikan hanya bisa diajukan lewat jalur banding, dan bebannya menumpuk pada tim casemix yang jumlahnya tetap.
• Rekap berbasis spreadsheet. Memberi visibilitas bulanan dengan biaya mendekati nol, tetapi angkanya bergantung pada orang yang merekap, mudah berbeda antar unit, dan sulit diaudit ketika verifikator meminta jejak dari kode kembali ke dokumentasi.
• Perangkat lunak khusus. Bekerja saat dokumentasi masih berjalan sehingga bisa menyentuh ember kedua, tetapi menuntut integrasi dengan RME, pemeliharaan kamus klinis, dan tata kelola peringatan agar tidak diabaikan.

Lima hal yang perlu diminta sebagai bukti sebelum memutuskan, apa pun pendekatan yang dipilih:

1. Sumber data yang dibaca. Apakah sistem membaca field terstruktur di RME atau hanya narasi bebas. Jawabannya menentukan apakah angka mutu dan koding bisa ditarik tanpa rekap manual.
2. Titik intervensi. Apakah penandaan muncul sebelum berkas ditutup atau setelah klaim terkirim. Hanya yang pertama bisa menutup ember kedua.
3. Jejak audit. Apakah tiap kode bisa dilacak ke kalimat dan dokumen sumbernya. Ini yang dipakai saat verifikator atau auditor internal mempertanyakan kenaikan severity.
4. Pembagian peran. Siapa yang menambahkan kode, siapa yang memverifikasi bukti klinis, dan bagaimana ketidaksepakatan antara koder dan DPJP diselesaikan.
5. Biaya di luar lisensi. Integrasi, pelatihan ulang, dan pemeliharaan selama masa kontrak, yang perlu masuk ke sisi biaya pada perhitungan yang sama.

Kerangka ROI yang lebih luas, termasuk komponen di luar koding seperti keselamatan obat dan efisiensi lama rawat, diuraikan pada halaman ROI penerapan clinical decision support system di rumah sakit, yang bisa dipakai menyusun sisi manfaat secara utuh.

Batas Kepatuhan yang Wajib Tertulis di Proposal

Proposal yang menjanjikan kenaikan severity sebagai target akan ditolak atau, lebih buruk, disetujui lalu menimbulkan masalah pada audit. Batasnya tegas: yang boleh dikode hanyalah kondisi yang punya bukti klinis terdokumentasi di rekam medis. Penambahan kode tanpa dasar tersebut masuk ke ranah kecurangan yang diatur Permenkes 16/2019 tentang pencegahan dan penanganan kecurangan dalam program JKN.

Karena itu, rumuskan sasaran proposal sebagai kelengkapan dokumentasi dan ketepatan koding, bukan sebagai target pendapatan. Dua indikator yang layak dipantau bulanan: proporsi berkas dengan diagnosis sekunder lengkap sesuai bukti klinis, dan proporsi kode yang bisa ditelusuri ke dokumen sumbernya. Kenaikan pendapatan adalah akibat, bukan sasaran yang dikejar langsung.

Kewajiban pencatatannya sendiri sudah ada. Permenkes 24/2022 tentang Rekam Medis mewajibkan pencatatan diagnosis dan tindakan dalam rekam medis elektronik sebagai bagian penyelenggaraan rekam medis di fasilitas pelayanan kesehatan. Artinya, yang diusulkan bukan kewajiban baru, melainkan alat agar kewajiban yang sudah ada benar-benar terpenuhi di titik pelayanan.

Dasar Hukum

• Permenkes 26/2021 tentang Pedoman Indonesian Case Base Groups (INA-CBG) dalam Pelaksanaan Jaminan Kesehatan: menjadi dasar pengelompokan kasus dan penentuan tingkat severity yang dipakai dalam penghitungan tarif klaim JKN.
• Permenkes 24/2022 tentang Rekam Medis: mewajibkan penyelenggaraan rekam medis elektronik, termasuk pencatatan diagnosis dan tindakan yang menjadi dasar koding klaim.
• Permenkes 16/2019 tentang Pencegahan dan Penanganan Kecurangan serta Pengenaan Sanksi Administrasi terhadap Kecurangan dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan: menjadi rujukan batas antara optimasi koding yang sah dan perbuatan yang dikategorikan sebagai kecurangan.

Sumber

• Opitasari C, Nurwahyuni A. The Completeness and Accuracy of Clinical Coding for Diagnosis and Medical Procedure on the INA-CBGs Claim Amounts at a Hospital in South Jakarta. Health Science Journal of Indonesia 2018;9(1):14-18. hsji.kemkes.go.id
• Peraturan Menteri Kesehatan No. 26 Tahun 2021 tentang Pedoman INA-CBG dalam Pelaksanaan Jaminan Kesehatan, JDIH Kementerian Kesehatan.
• Peraturan Menteri Kesehatan No. 24 Tahun 2022 tentang Rekam Medis, JDIH Kementerian Kesehatan.
• Peraturan Menteri Kesehatan No. 16 Tahun 2019 tentang Pencegahan dan Penanganan Kecurangan serta Pengenaan Sanksi Administrasi terhadap Kecurangan dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan, JDIH Kementerian Kesehatan.

FAQ

Berapa besar sampel audit ulang yang cukup untuk dasar proposal CDSS?

Ambil sampel acak dari lima sampai sepuluh grup INA-CBG dengan volume tertinggi selama tiga bulan pelayanan, bukan sampel acak dari seluruh episode. Pemusatan pada grup bervolume tinggi membuat hasilnya relevan untuk anggaran tahun berikutnya.

Tujuan audit ini bukan presisi statistik tingkat nasional, melainkan angka yang bisa ditelusuri kembali ke berkas tertentu saat direksi meminta bukti. Satu lampiran berisi daftar nomor berkas, kode awal, kode hasil pengulangan, dan selisih tarifnya lebih meyakinkan daripada sampel besar yang tidak bisa dibuka satu per satu.

Apakah angka ROI boleh dikutip dari studi rumah sakit lain?

Studi rumah sakit lain berguna sebagai pembanding arah, bukan sebagai dasar anggaran. Bauran kasus, kelengkapan dokumentasi, dan kapasitas tim koding berbeda jauh antar rumah sakit, sehingga persentase dari satu lokasi tidak bisa dipakai memproyeksikan pendapatan di lokasi lain.

Cara yang bisa dipertahankan di rapat: pakai data klaim rumah sakit sendiri sebagai dasar perhitungan, lalu sebut studi luar hanya untuk menunjukkan bahwa masalahnya bukan anomali lokal. Bila hasil audit internal jauh berbeda dari studi pembanding, selisihnya justru perlu dijelaskan, karena di situ biasanya tersimpan temuan proses yang lebih penting.

Apa bedanya proposal CDSS dengan usulan pelatihan koder?

Keduanya menyasar titik yang berbeda dan sebaiknya tidak dicampur dalam satu usulan. Pelatihan memperbaiki kemampuan tim koding membaca dan menerjemahkan dokumentasi yang sudah ada, yaitu ember temuan pertama dalam audit ulang.

Sistem pendukung keputusan bekerja lebih awal, saat DPJP masih mencatat, dengan menandai kondisi yang punya bukti klinis namun belum dituliskan sebagai diagnosis sekunder. Itu ember kedua, dan pelatihan koder tidak bisa menjangkaunya karena masalahnya ada di dokumentasi sumber, bukan di penerjemahan kode. Proposal yang memisahkan keduanya memudahkan direksi memilih urutan belanja.

Bagaimana memastikan optimasi koding tidak dinilai sebagai kecurangan?

Batasnya adalah bukti di rekam medis. Kode yang ditambahkan harus punya dasar klinis yang terdokumentasi, dan penambahan kode tanpa dasar itu termasuk perbuatan yang diatur dalam Permenkes 16/2019 tentang pencegahan dan penanganan kecurangan dalam program JKN.

Secara praktis, tuliskan tiga hal di proposal: definisi bukti yang diterima untuk setiap jenis kondisi penyerta, mekanisme jejak audit dari kode kembali ke dokumen sumber, dan pihak yang berwenang menolak penambahan kode. Dengan tiga hal itu, kenaikan severity yang terjadi bisa dipertanggungjawabkan satu per satu di hadapan verifikator maupun auditor internal.