Risiko Over-Refer pada Klinik Pratama dalam Sistem Rujukan BPJS

Ringkasan: Over-refer adalah pola rujukan dari fasilitas tingkat pertama, termasuk klinik pratama, ke rumah sakit untuk kasus yang sebenarnya masih bisa ditangani sesuai kemampuan fasilitas perujuk. Bagi rumah sakit penerima, dampaknya terasa sebagai antrean poli dan IGD yang padat, waktu konsultasi yang memendek, dan dokumentasi yang ikut menipis. Permenkes 16/2024 tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perseorangan menegaskan bahwa rujukan didasarkan pada kebutuhan medis pasien dan kemampuan pelayanan fasilitas, bukan pertimbangan biaya, serta mewajibkan pencatatan dan pelaporan rujukan oleh perujuk maupun penerima. Artikel ini membahas over-refer dari sudut pandang rumah sakit: apa yang bisa diukur, apa kewajibannya, dan apa yang bisa diperbaiki bersama fasilitas perujuk.

Apa itu over-refer, dan mengapa istilahnya perlu hati-hati

Over-refer bukan penilaian atas satu keputusan dokter. Keputusan merujuk berada di tangan tenaga medis sebagai DPJP (Pasal 7 Permenkes 16/2024), dan setiap kasus punya konteks yang tidak selalu terlihat dari luar. Over-refer lebih tepat dipahami sebagai pola: proporsi rujukan untuk kondisi tertentu dari fasilitas tertentu yang secara konsisten tidak memerlukan kemampuan pelayanan rumah sakit.

Permenkes 16/2024 memberi ukuran yang jelas untuk menilai pola itu. Pasal 2 menetapkan bahwa rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan medis pasien dan kemampuan pelayanan setiap fasilitas, dengan mempertimbangkan aksesibilitas dan pelayanan yang berkualitas, serta tidak dilakukan berdasarkan pertimbangan biaya. Pasal 3 menjelaskan bahwa kebutuhan medis ditentukan berdasarkan kriteria rujukan dan kriteria rujuk balik yang ditetapkan oleh Menteri. Peraturan ini mencabut Permenkes 001/2012 dan memberi fasilitas pelayanan kesehatan waktu paling lambat satu tahun sejak diundangkan pada 12 November 2024 untuk menyesuaikan diri.

Mengapa over-refer terjadi

• Keterbatasan diagnostik di fasilitas perujuk. Tanpa pemeriksaan penunjang tertentu, merujuk terasa sebagai pilihan paling aman.
• Kekhawatiran atas risiko klinis dan medikolegal. Dokter memilih merujuk ketika ragu, terutama pada kasus dengan gejala yang tidak khas.
• Permintaan pasien. Sebagian pasien meminta dirujuk untuk bertemu dokter spesialis.
• Tekanan waktu pelayanan. Volume kunjungan yang tinggi menyisakan sedikit waktu untuk tata laksana yang lebih panjang.
• Minimnya dukungan keputusan klinis. Kriteria rujukan yang tidak mudah diakses saat pelayanan membuat keputusan bergantung pada kebiasaan.

Dampaknya di rumah sakit penerima

Dampak operasional paling cepat terlihat: poli rawat jalan dan IGD lebih padat, waktu tunggu memanjang, dan waktu konsultasi per pasien memendek. Waktu konsultasi yang pendek cenderung menghasilkan dokumentasi yang ringkas, padahal dokumentasi inilah dasar koding dan verifikasi.

Dari sisi pembiayaan, perlu diingat bahwa pembayaran INA-CBG berbasis episode dan dikelompokkan dari kode diagnosis serta tindakan yang ditulis dokter (Permenkes 26/2021). Volume kunjungan tidak otomatis sebanding dengan sumber daya yang terpakai atau nilai klaimnya. Namun rumah sakit tetap wajib memberikan pelayanan sesuai indikasi medis sejak menerima rujukan (Pasal 18). Karena itu respons yang tepat terhadap over-refer adalah memperbaiki alur bersama fasilitas perujuk, bukan menyaring pasien di pintu.

Ada satu dampak lain yang sering terlewat: pemeriksaan ulang. Pasal 14 ayat (6) Permenkes 16/2024 menyatakan fasilitas penerima tidak melakukan pemeriksaan penunjang ulang terhadap pasien rujukan, kecuali pemeriksaan yang masih dibutuhkan. Ketentuan ini hanya bisa dijalankan bila hasil pemeriksaan dari perujuk benar-benar ikut terkirim dan terbaca.

Rujukan terintegrasi: kewajiban kedua sisi

Pasal 23 merinci isi pencatatan dan pelaporan itu, paling sedikit: proporsi pasien yang dirujuk terhadap seluruh pasien yang dilayani; proporsi pasien rujukan yang mendapatkan pelayanan dari seluruh pasien rujukan yang diterima; proporsi pasien yang dirujuk balik terhadap seluruh pasien rujukan yang dilayani; jenis penyakit yang paling banyak dirujuk atau dirujuk balik; dan waktu tanggap permintaan rujukan daring. Bagi rumah sakit, butir-butir ini sekaligus menjadi bahan yang paling objektif untuk membicarakan pola rujukan dengan fasilitas perujuk.

Dari sisi rekam medis, Permenkes 24/2022 Pasal 26 menyatakan rekam medis yang ditujukan kepada fasilitas penerima rujukan menjadi bagian dari surat rujukan. Artinya kualitas rujukan, dua arah, sangat bergantung pada kualitas dokumentasi.

Yang bisa dilakukan rumah sakit

1. Petakan pola rujukan dari data sendiri. Kelompokkan rujukan masuk per fasilitas asal dan per diagnosis, lalu tandai kondisi yang paling sering selesai dalam satu kunjungan tanpa tindakan spesialistik. Butir pelaporan Pasal 23 bisa dipakai sebagai kerangka.
2. Bangun forum komunikasi dengan fasilitas perujuk. Pertemuan berkala antara tim pelayanan medik atau casemix rumah sakit dan pimpinan fasilitas perujuk untuk membahas temuan, dengan data per diagnosis, bukan keluhan umum.
3. Jalankan rujuk balik secara aktif. Pasal 11 dan Pasal 18 memungkinkan rujuk balik bagi pasien yang telah selesai ditangani dan masih membutuhkan perawatan lanjutan di fasilitas yang kompetensinya lebih rendah, termasuk ke fasilitas tingkat pertama. Rujuk balik yang rapi mengembalikan kasus stabil ke tempat yang tepat.
4. Pastikan hasil pemeriksaan perujuk terbaca. Tetapkan di mana hasil dari surat rujukan elektronik muncul di rekam medis rumah sakit, agar dokter tidak mengulang pemeriksaan yang sudah ada.
5. Tulis alasan dan hasil penanganan dengan jelas. Jawaban rujukan dan resume yang menjelaskan apa yang dilakukan dan mengapa menjadi bahan belajar bagi fasilitas perujuk.
6. Pantau indikator internal secara berkala. Misalnya proporsi rujukan yang selesai dalam satu kunjungan, proporsi rujuk balik, dan diagnosis rujukan terbanyak per fasilitas asal.

Persoalan data rujukan yang tidak terbaca antarfasilitas dibahas lebih rinci di artikel data rujukan yang tidak terbaca di RS penerima, sedangkan perubahan kerangka rujukan berbasis kompetensi dibahas di artikel sistem rujukan 2026 menurut Permenkes 16/2024. Sisi sebaliknya, yaitu risiko pelayanan berlebih di rumah sakit akibat rujukan yang tidak sesuai indikasi, dibahas di artikel risiko over-treatment di FKRTL.

Peran data dan sistem

Pasal 20 dan 21 Permenkes 16/2024 mewajibkan sistem rujukan didukung teknologi informasi yang terintegrasi dengan sistem informasi kesehatan nasional, termasuk untuk transfer data dan informasi medis pasien yang diperlukan dalam rujukan. Di rumah sakit, ini berarti RME harus mampu menerima data rujukan masuk, menampilkannya di tempat yang dibaca dokter, dan menghasilkan data pelaporan Pasal 23 tanpa rekap manual. RME MedMinutes dirancang untuk alur seperti ini, termasuk pemeriksaan keabsahan rujukan di loket dan integrasi dengan layanan rujukan tingkat pertama.

Data yang rapi tidak dimaksudkan untuk menolak pasien. Tujuannya adalah percakapan yang berbasis bukti dengan fasilitas perujuk, sehingga pasien dilayani di tempat yang sesuai kebutuhannya.

Dasar Hukum

• Permenkes 16 Tahun 2024 tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perseorangan — Pasal 2 dan 3 (dasar rujukan dan kriteria), Pasal 7 (jenis rujukan, ditentukan DPJP), Pasal 11 (rujuk balik), Pasal 14 ayat (6) (tidak mengulang pemeriksaan penunjang kecuali dibutuhkan), Pasal 15, 17, 18 (kewajiban perujuk dan penerima), Pasal 20–21 (sistem terintegrasi), Pasal 23 (pencatatan dan pelaporan), Pasal 30 (mencabut Permenkes 001/2012).
• Permenkes 24 Tahun 2022 tentang Rekam Medis — Pasal 26: rekam medis untuk fasilitas penerima rujukan menjadi bagian dari surat rujukan.
• Permenkes 26 Tahun 2021 tentang Pedoman INA-CBG — pengelompokan berdasarkan kode diagnosis dan tindakan dari resume medis.

FAQ

Apa yang dimaksud over-refer dari klinik pratama?

Over-refer adalah pola rujukan dari fasilitas tingkat pertama ke rumah sakit untuk kasus yang sebenarnya masih bisa ditangani sesuai kemampuan fasilitas perujuk. Istilah ini sebaiknya dipakai untuk pola yang terukur dari data, bukan untuk menilai satu keputusan dokter.

Apa dasar rujukan menurut Permenkes 16/2024?

Pasal 2 Permenkes 16/2024 menetapkan rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan medis pasien dan kemampuan pelayanan fasilitas, dengan mempertimbangkan aksesibilitas dan pelayanan yang berkualitas, serta tidak dilakukan berdasarkan pertimbangan biaya. Kebutuhan medis ditentukan dari kriteria rujukan dan rujuk balik yang ditetapkan Menteri.

Data apa yang wajib dicatat rumah sakit penerima rujukan?

Pasal 23 Permenkes 16/2024 mewajibkan perujuk dan penerima mencatat dan melaporkan, paling sedikit, proporsi pasien yang dirujuk, proporsi pasien rujukan yang mendapatkan pelayanan, proporsi pasien yang dirujuk balik, jenis penyakit yang paling banyak dirujuk atau dirujuk balik, dan waktu tanggap permintaan rujukan daring.

Bolehkah rumah sakit mengulang pemeriksaan penunjang pasien rujukan?

Pasal 14 ayat (6) Permenkes 16/2024 menyatakan fasilitas penerima tidak melakukan pemeriksaan penunjang ulang terhadap pasien rujukan, kecuali pemeriksaan penunjang yang masih dibutuhkan. Karena itu hasil pemeriksaan dari perujuk perlu ikut terkirim dan terbaca di rekam medis rumah sakit.

Sumber

• Permenkes Nomor 16 Tahun 2024 tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perseorangan — JDIH Kementerian Kesehatan.
• Permenkes Nomor 24 Tahun 2022 tentang Rekam Medis — JDIH Kementerian Kesehatan.
• Permenkes Nomor 26 Tahun 2021 tentang Pedoman INA-CBG — JDIH Kementerian Kesehatan.