Lewati ke konten utama

Kontrol 20 dari 32 · Operasional & Mutu

Kontrol Utilization Review: Menelaah Pemakaian Sumber Daya per Kelompok Kasus

Telaah pemanfaatan sumber daya sering berhenti karena datanya terlalu banyak dan waktunya terlalu sedikit. Kontrol ini menatanya per diagnosis, prosedur, dan DPJP agar bisa dikerjakan berkala. Yang ditelaah terutama obat, tindakan, dan pemeriksaan penunjang, dikelompokkan menurut diagnosis, prosedur, dan dokter penanggung jawabnya.

Modul: BPJScan

Diperbarui · MedMinutes

Jawaban singkat

Cara melakukan utilization review di rumah sakit?

Utilization review adalah telaah pemakaian sumber daya — terutama obat, tindakan, dan pemeriksaan penunjang — yang dikelompokkan menurut diagnosis, prosedur, dan DPJP. Tujuannya melihat apakah pemakaian sejalan dengan kebutuhan kasus, sebagai bahan pembahasan efisiensi berbasis data rumah sakit sendiri. Telaah ini dijalankan BPJScan.

Apa yang ditelaah dalam utilization review?

Utilization review menjawab pertanyaan yang berbeda dari audit klaim. Audit klaim memeriksa apakah berkas dapat dipertanggungjawabkan; telaah pemanfaatan memeriksa apakah cara kerja rumah sakit sudah efisien terhadap kebutuhan kasus. Yang ditelaah terutama obat, tindakan, dan pemeriksaan penunjang, dikelompokkan menurut diagnosis, prosedur, dan dokter penanggung jawab. Keduanya saling melengkapi: berkas yang rapi melindungi rumah sakit dari luar, sedangkan telaah pemanfaatan memperbaiki cara kerjanya dari dalam. Analisis ini dijalankan BPJScan yang membaca data klaim setelah pengelompokan. Karena keduanya menjawab pertanyaan berbeda, hasilnya pun sebaiknya dibawa ke forum yang berbeda dan tidak dicampur dalam satu laporan.

Bagaimana telaah per DPJP dilakukan tanpa menjadi penilaian pribadi?

Telaah pemanfaatan disebut dalam aturan pelaksanaan program Jaminan Kesehatan, namun pasalnya tidak termasuk dasar hukum yang kami rujuk di klaster ini. Karena itu halaman ini menulisnya sebagai praktik manajemen, bukan sebagai pemenuhan ketentuan tertentu.
  • Dasar payung Perpres 82/2018 Pasal 87 ayat (1) — kewajiban fasilitas kesehatan menerapkan kendali mutu dan kendali biaya.

Dari mana datanya diambil?

Ritme lebih menentukan daripada kedalaman. Tinjauan bulanan cukup untuk memantau arah, dengan pembahasan mendalam per triwulan untuk kelompok kasus terpilih, sehingga unit punya waktu menjalankan perbaikan sebelum diminta melaporkan hasilnya kembali. Kelompok yang ditelaah dipilih dari volume terbesar, dan bauran kasus disetarakan sebelum angka apa pun dibandingkan antar dokter penanggung jawab.
    [{'name': 'Pilih kelompok bervolume besar', 'text': 'Telaah dimulai dari kelompok kasus dengan volume terbesar, agar perbaikannya terasa pada angka bulanan dan bukan pada satu kasus.'}, {'name': 'Kelompokkan pemakaian sumber daya', 'text': 'Pemakaian obat, tindakan, dan pemeriksaan penunjang dikelompokkan menurut diagnosis, prosedur, dan dokter penanggung jawab yang menangani kasusnya.'}, {'name': 'Setarakan bauran kasus', 'text': 'Sebelum membandingkan antar DPJP, bauran kasus disetarakan agar dokter dengan kasus lebih berat tidak tampak keliru.'}, {'name': 'Bahas sebagai jalur perawatan', 'text': 'Temuan dibahas sebagai pertanyaan tentang jalur perawatan bersama komite medik, bukan sebagai penilaian kinerja perorangan.'}, {'name': 'Tinjau ulang per triwulan', 'text': 'Kelompok yang ditelaah ditinjau ulang tiap triwulan mengikuti perubahan pola kasus dan layanan baru rumah sakit.'}]

Seberapa sering telaah ini sebaiknya dijalankan?

Komponen mana yang biasanya paling besar di rawat inap?

Telaah pemanfaatan yang dijalankan berkala memperlihatkan hal-hal yang tidak terlihat dari laporan keuangan: pemeriksaan penunjang yang terbiasa diulang, obat yang tetap dipakai meski ada pilihan setara, atau langkah yang sudah tidak diperlukan tetapi masih melekat pada kebiasaan. Perbaikan atas hal semacam itu menurunkan biaya tanpa menyentuh mutu layanan sama sekali. Syarat keberhasilannya terletak pada kerangka pembicaraan. Bila data dipakai untuk menilai orang, unit akan menjaga jarak dan telaah berhenti dengan sendirinya. Menyepakati kerangka itu di awal jauh lebih mudah daripada memperbaiki kepercayaan yang sudah telanjur rusak.

Telaah pemanfaatan komponen biaya per diagnosis, prosedur, dan DPJP dijalankan modul BPJScan yang membaca data klaim setelah pengelompokan. Rekam medis kami menjadi sumber catatan klinis dan komponen biaya yang kemudian ditelaah.

Kontrol ini dikerjakan di modul analitik klaim, bukan di modul rekam medis.

Pertanyaan yang sering muncul

Audit klaim memeriksa kesesuaian berkas dengan ketentuan pembiayaan. Utilization review melihat pola pemakaian sumber daya terhadap kebutuhan kasus. Yang pertama menjawab apakah berkas dapat dipertanggungjawabkan, yang kedua menjawab apakah cara kerja kita sudah efisien. Keduanya saling melengkapi: berkas yang rapi melindungi rumah sakit, sedangkan telaah pemanfaatan memperbaiki cara kerjanya dari dalam.
Pada banyak rumah sakit, urutannya adalah akomodasi kamar, obat, lalu pemeriksaan penunjang, meskipun urutannya berbeda antar kelompok kasus. Karena itu telaah sebaiknya dimulai dari kelompok kasus dengan volume terbesar, bukan dari komponen yang paling mudah dihitung. Memulai dari kelompok bervolume besar juga membuat hasil perbaikannya terasa pada angka bulanan, bukan hanya pada satu kasus.
Dengan menyepakati lebih dulu bahwa datanya untuk memahami jalur perawatan, bukan menilai orang. Perbedaan pola sering berasal dari jenis kasus yang ditangani. Membandingkan tanpa memperhitungkan bauran kasus akan menghasilkan kesimpulan yang keliru dan merusak kepercayaan. Menyepakati kerangka itu di awal jauh lebih mudah daripada memperbaiki kepercayaan yang sudah telanjur rusak setelah data dipakai keliru.
Tinjauan bulanan cukup untuk memantau arah, dengan pembahasan mendalam per triwulan untuk kelompok kasus terpilih. Terlalu sering membuat pembahasan tidak lagi bermakna karena jumlah kasus per periode terlalu kecil untuk memperlihatkan pola. Ritme seperti ini juga memberi waktu bagi unit untuk menjalankan perbaikan sebelum diminta melaporkan hasilnya kembali.
Bukan. Telaah pemanfaatan dijalankan BPJScan yang membaca data klaim setelah pengelompokan. RME MedMinutes berperan sebagai sumber catatan klinis dan komponen biaya yang kemudian ditelaah. Pemisahan ini juga menjelaskan mengapa telaah pemanfaatan tetap bisa dijalankan meski rumah sakit belum mengganti sistem intinya sama sekali.

Kontrol lain yang berkaitan

← Kembali ke daftar lengkap 32 kontrol kendali mutu kendali biaya

Lihat kontrol ini berjalan di rumah sakit Anda

Kami tunjukkan langsung di BPJScan, memakai alur kerja dan data rumah sakit Anda sendiri, dalam sesi 30 menit.

Jadwalkan demo 30 menit

Atau telusuri dulu 32 titik kontrol lain di halaman induk.