Lewati ke konten utama

Kontrol 24 dari 32 · Analitik, Audit & Kepatuhan

Kontrol Fragmentasi Klaim: 153 Temuan yang Ternyata Nol Setelah Definisinya Dipakai

Temuan fragmentasi yang mencapai ratusan kasus biasanya bukan tanda ada yang keliru di rumah sakit, melainkan tanda alat hitungnya melewatkan syarat diagnosis yang sama. Definisi resminya mensyaratkan diagnosis yang sama, dan kontrol pasca-prosedur terjadwal justru termasuk pengecualian yang diakui aturan tersebut.

Modul: BPJScan

Diperbarui · MedMinutes

Jawaban singkat

Fragmentasi klaim BPJS 7 hari aturannya seperti apa?

Fragmentasi menurut PMK 26/2021 adalah kunjungan rawat jalan berulang di rumah sakit yang sama pada kasus dengan diagnosis yang sama dari episode rawat jalan sebelumnya, dalam waktu kurang dari atau sama dengan 7 hari. Definisinya memuat pengecualian, termasuk kontrol pasca-prosedur terjadwal dan konsultasi hasil pemeriksaan penunjang.

Apa definisi resmi fragmentasi, kata per kata?

Definisi resmi fragmentasi adalah kunjungan rawat jalan berulang di rumah sakit yang sama, pada kasus dengan diagnosis yang sama dari episode rawat jalan sebelumnya, dalam waktu kurang dari atau sama dengan 7 hari. Syarat diagnosis yang sama melekat pada definisinya, bukan tambahan yang bisa diabaikan. Aturan yang sama memuat pengecualian, termasuk rangkaian tindakan atau pasca-prosedur terjadwal yang tidak dapat diselesaikan dalam satu episode, serta konsultasi hasil pemeriksaan penunjang. Justru kunjungan jenis inilah yang paling banyak salah tertandai ketika perhitungan hanya memakai selisih tanggal.

Berapa besar selisih antara hitungan mentah dan hitungan yang benar?

PMK 26/2021 memuat definisi resmi fragmentasi beserta pengecualiannya. Ketentuan yang terverifikasi hanya menyebut batas 7 hari untuk kunjungan rawat jalan berulang. Kami tidak mengklaim adanya ketentuan yang menjadikan fragmentasi sebagai kriteria pemotongan klaim.
  • Dasar payung Perpres 82/2018 Pasal 87 ayat (1) — kewajiban fasilitas kesehatan menerapkan kendali mutu dan kendali biaya.
  • PMK 26/2021 — definisi resmi fragmentasi: kunjungan rawat jalan berulang di FKRTL yang sama, diagnosis sama, dalam waktu kurang dari atau sama dengan 7 hari, beserta pengecualiannya.

Kenapa kontrol pasca-prosedur sering salah tertandai?

Langkah yang menentukan adalah pemeriksaan kode diagnosis tiap kunjungan, dan langkah itu pula yang paling sering dilewati karena menghitung selisih tanggal jauh lebih mudah. Kemudahan itu berbiaya: daftar temuan menjadi panjang dan telaahnya melelahkan sampai laporannya tidak lagi dipercaya. Kunjungan kontrol pasca-prosedur dikenali dari kodenya, dan justru kunjungan jenis inilah yang paling banyak salah tertandai selama ini.
    [{'name': 'Pasangkan kunjungan rawat jalan', 'text': 'Setiap kunjungan rawat jalan dipasangkan dengan kunjungan sebelumnya pada pasien yang sama di rumah sakit yang sama.'}, {'name': 'Bandingkan diagnosisnya', 'text': 'Diagnosis kedua kunjungan dibandingkan lebih dulu, karena kunjungan dengan diagnosis berbeda tidak memenuhi definisi fragmentasi menurut ketentuan yang berlaku.'}, {'name': 'Periksa kode kontrol pasca-prosedur', 'text': 'Kunjungan kontrol pasca-prosedur dikenali dari kodenya, karena kunjungan terjadwal semacam ini termasuk pengecualian yang diakui dalam aturan tersebut.'}, {'name': 'Terapkan seluruh pengecualian', 'text': 'Kegawatdaruratan, penyakit kronis, rangkaian tindakan terjadwal, dan konsultasi hasil pemeriksaan penunjang dikeluarkan dari hitungan sebelum temuan disusun.'}, {'name': 'Pisahkan telaah efisiensi', 'text': 'Pola kunjungan berulang yang tidak memenuhi definisi tetap dipakai untuk memperbaiki penjadwalan, sebagai pembahasan terpisah.'}]

Setelah definisi resmi dipakai

Bagaimana rumah sakit menghitungnya dengan benar?

153 menjadi 0

Hitungan mentah berbasis jarak hari memunculkan 153 kasus; setelah syarat diagnosis yang sama diterapkan, tidak satu pun memenuhi definisi fragmentasi.

Audit klaim satu rumah sakit pengguna MedMinutes; hasil bervariasi

['Syarat: rumah sakit sama, diagnosis sama, 7 hari', 'Sebagian besar merupakan kontrol pasca-prosedur terjadwal', 'Kontrol terjadwal termasuk pengecualian dalam aturan', 'Pola kunjungan tetap berguna untuk perbaikan alur']

Apa saja pengecualian yang diakui aturan?

Selisih antara hitungan mentah dan hitungan yang menerapkan definisi bisa sangat besar, dan besarnya selisih itulah yang menjelaskan mengapa banyak laporan fragmentasi terasa janggal bagi tim klinis. Menghitung dengan benar mengembalikan laporan menjadi alat yang berguna: daftar yang tersisa benar-benar layak ditelaah komite, bukan sekadar panjang. Pola kunjungan berulang yang ternyata tidak memenuhi definisi pun tidak dibuang begitu saja; ia tetap bahan berharga untuk memperbaiki alur, misalnya menyelesaikan pemeriksaan penunjang dalam satu kunjungan atau merapikan penjadwalan kontrol. Bedanya, itu pembahasan efisiensi layanan dan bukan pembahasan kepatuhan klaim.

Perhitungan dan telaah fragmentasi dijalankan modul BPJScan yang membaca data klaim rumah sakit, termasuk pemeriksaan kode kunjungan kontrol pasca-prosedur. Rekam medis kami tidak memblokir kunjungan berulang dalam rentang hari tertentu.

Kontrol ini dikerjakan di modul analitik klaim, bukan di modul rekam medis.

Pertanyaan yang sering muncul

PMK 26/2021 mendefinisikannya sebagai kunjungan rawat jalan berulang di FKRTL yang sama pada kasus dengan diagnosis yang sama dari episode rawat jalan sebelumnya, dalam waktu kurang dari atau sama dengan 7 hari. Syarat diagnosis yang sama melekat pada definisi, bukan tambahan.
Kondisi kegawatdaruratan, penyakit kronis, rangkaian tindakan atau prosedur maupun pasca-prosedur terjadwal sesuai indikasi medis yang tidak dapat diselesaikan dalam satu episode, serta konsultasi hasil pemeriksaan penunjang yang memang tidak dapat diselesaikan dalam episode yang sama. Menyertakan pengecualian ini dalam setiap laporan membuat temuan yang tersisa benar-benar layak ditelaah komite, bukan sekadar panjang daftarnya.
Bila kontrol itu terjadwal sesuai indikasi medis dan tidak dapat diselesaikan dalam satu episode, ia termasuk pengecualian. Kunjungan seperti ini biasanya tercatat dengan kode kontrol pasca-prosedur, sehingga diagnosisnya berbeda dari kunjungan sebelumnya dan tidak memenuhi definisi. Karena itu pemeriksaan kode kunjungan menjadi langkah yang menentukan, dan justru langkah itulah yang paling sering dilewati.
Pada satu rumah sakit pengguna MedMinutes, hitungan berbasis jarak hari memunculkan 153 kasus. Setelah syarat diagnosis yang sama diterapkan, tidak ada satu pun yang memenuhi definisi. Selisih sebesar itu menjelaskan mengapa banyak laporan fragmentasi terasa tidak masuk akal bagi tim klinis.
Karena selisih tanggal mudah dihitung, sedangkan membandingkan diagnosis dan menerapkan pengecualian membutuhkan pembacaan kode per kunjungan. Kemudahan itu berbiaya: daftar temuan menjadi panjang, telaahnya melelahkan, dan lama-lama laporannya tidak lagi dipercaya. Karena itu perbandingan alat sebaiknya dimulai dari pertanyaan sederhana: apakah alat ini membandingkan diagnosis dan menerapkan pengecualian.
Pola kunjungan berulang tetap berguna sebagai bahan perbaikan alur: apakah pemeriksaan penunjang bisa diselesaikan dalam satu kunjungan, dan apakah penjadwalan kontrol bisa dirapikan. Bedanya, itu pembahasan efisiensi layanan, bukan pembahasan kepatuhan klaim. Memisahkan dua pembahasan itu juga menjaga agar perbaikan alur tetap berjalan tanpa membebani tim dengan kekhawatiran kepatuhan yang tidak berdasar.

Kontrol lain yang berkaitan

← Kembali ke daftar lengkap 32 kontrol kendali mutu kendali biaya

Lihat kontrol ini berjalan di rumah sakit Anda

Kami tunjukkan langsung di BPJScan, memakai alur kerja dan data rumah sakit Anda sendiri, dalam sesi 30 menit.

Jadwalkan demo 30 menit

Atau telusuri dulu 32 titik kontrol lain di halaman induk.