Lewati ke konten utama

Kontrol 23 dari 32 · Analitik, Audit & Kepatuhan

Kontrol Readmisi 30 Hari: Kenapa Hitungan Jarak Hari Saja Menyesatkan

Banyak laporan readmisi terasa terlalu besar bagi tim klinis, dan biasanya mereka benar. Definisi resminya mensyaratkan diagnosis utama yang sama dan memuat pengecualian yang wajib diperiksa lebih dulu sebelum sebuah kasus disimpulkan.

Modul: BPJScan

Diperbarui · MedMinutes

Jawaban singkat

Aturan readmisi 30 hari BPJS itu bagaimana sebenarnya?

Readmisi menurut PMK 26/2021 adalah kunjungan rawat inap berulang di rumah sakit yang sama dengan diagnosis utama yang sama dari episode rawat inap sebelumnya, dalam waktu kurang dari atau sama dengan 30 hari. Definisi ini memuat pengecualian, sehingga jarak hari saja tidak cukup untuk menyimpulkan sebuah kasus sebagai readmisi.

Apa definisi resmi readmisi, kata per kata?

Definisi resmi readmisi memuat tiga syarat yang berlaku bersamaan: kunjungan rawat inap berulang di rumah sakit yang sama, dengan diagnosis utama yang sama dari episode sebelumnya, dalam waktu kurang dari atau sama dengan 30 hari. Ketiganya melekat pada normanya, bukan tafsir tambahan. Aturan yang sama juga memuat pengecualian, sehingga kasus yang memenuhi ketiga syarat pun belum tentu termasuk readmisi. Menyebut sebagian syarat saja, terutama hanya batas 30 hari, adalah sumber kesalahpahaman yang selama ini melahirkan laporan dengan temuan jauh lebih banyak daripada yang sebenarnya ada.

Apa yang terjadi kalau readmisi dihitung hanya dari selisih tanggal?

PMK 26/2021 memuat definisi resmi readmisi beserta pengecualiannya. Karena pengecualian merupakan bagian dari norma, menandai kasus tanpa memeriksanya lebih dulu akan menghasilkan temuan yang keliru. Kami tidak mengklaim adanya ketentuan yang menjadikan readmisi sebagai kriteria pemotongan klaim.
  • Dasar payung Perpres 82/2018 Pasal 87 ayat (1) — kewajiban fasilitas kesehatan menerapkan kendali mutu dan kendali biaya.
  • PMK 26/2021 — definisi resmi readmisi: kunjungan rawat inap berulang di FKRTL yang sama, diagnosis utama sama, dalam waktu kurang dari atau sama dengan 30 hari, beserta pengecualiannya.

Kenapa syarat diagnosis yang sama begitu menentukan?

Perhitungan yang benar menuntut pembacaan kode diagnosis per kunjungan, bukan sekadar pengurangan tanggal. Urutannya tetap sama di rumah sakit mana pun, dan dapat dijalankan pada data klaim rumah sakit sendiri sehingga hasilnya bisa diperiksa ulang kapan pun diperlukan. Yang menentukan bukan kecanggihan alatnya, melainkan apakah alat itu membandingkan diagnosis dan menerapkan pengecualian sebelum menandai sebuah kasus.
    [{'name': 'Pasangkan episode rawat inap', 'text': 'Setiap episode rawat inap dipasangkan dengan episode sebelumnya pada pasien yang sama di rumah sakit yang sama.'}, {'name': 'Bandingkan diagnosis utamanya', 'text': 'Diagnosis utama kedua episode dibandingkan; bila berbeda, kasus tidak memenuhi definisi dan tidak masuk hitungan.'}, {'name': 'Hitung selisih harinya', 'text': 'Untuk pasangan dengan diagnosis utama sama, selisih hari dihitung terhadap batas kurang dari atau sama dengan 30 hari.'}, {'name': 'Keluarkan kasus yang dikecualikan', 'text': 'Kegawatdaruratan, penyakit kronis, tindakan terjadwal yang tak dapat satu episode, serta kunjungan di kelas lebih tinggi dikeluarkan.'}, {'name': 'Telaah sisanya bersama komite', 'text': 'Kasus yang tersisa setelah seluruh syarat diterapkan ditelaah komite medik, dan jumlahnya jauh lebih layak dikerjakan.'}]

Setelah definisi resmi dipakai

Bagaimana rumah sakit menghitungnya dengan benar dari data sendiri?

6 menjadi 0

Hitungan mentah berbasis jarak hari memunculkan enam kasus readmisi; setelah syarat diagnosis utama yang sama diterapkan, tidak satu pun memenuhi definisi.

Audit klaim satu rumah sakit pengguna MedMinutes; hasil bervariasi

['Syarat: rumah sakit sama, diagnosis utama sama, 30 hari', 'Empat pengecualian merupakan bagian dari norma', 'Jarak hari saja tidak cukup untuk menyimpulkan', 'Dapat diperiksa ulang pada data rumah sakit sendiri']

Apa saja pengecualian yang diakui aturan?

Menghitung dengan benar melindungi rumah sakit dari dua arah. Ke dalam, komite medik tidak dibebani telaah atas kasus yang sebenarnya tidak memenuhi definisi, sehingga perhatian tersisa untuk kasus yang benar-benar perlu dibahas. Ke luar, angka readmisi dipakai untuk menilai mutu perawatan dan menjadi bahan pembicaraan dengan pihak lain; angka yang membengkak akibat metode hitung membuat rumah sakit tampak bermasalah padahal tidak. Ada pula dampak yang lebih halus. Ketika laporan berulang kali terasa tidak masuk akal, tim berhenti memercayai datanya sendiri, dan perbaikan yang benar-benar diperlukan ikut melemah pijakannya.

Perhitungan dan telaah readmisi dijalankan modul BPJScan yang membaca data klaim rumah sakit, termasuk pemeriksaan kode kontrol pasca-prosedur. Rekam medis kami menyediakan penanda readmisi pada skrining manajemen pelayanan pasien.

Kontrol ini dikerjakan di modul analitik klaim, bukan di modul rekam medis.

Pertanyaan yang sering muncul

PMK 26/2021 mendefinisikannya sebagai kunjungan rawat inap berulang di FKRTL yang sama, dengan diagnosis utama yang sama dari episode rawat inap sebelumnya, dalam waktu kurang dari atau sama dengan 30 hari. Tiga syarat itu berlaku bersamaan, bukan salah satu. Menyebut ketiganya sekaligus penting, karena penyebutan sebagian selama ini yang melahirkan kesalahpahaman di banyak laporan internal.
Aturan mengecualikan kondisi kegawatdaruratan sesuai ketentuan yang berlaku, penyakit kronis, tindakan atau prosedur maupun pasca-prosedur yang memang terjadwal sesuai indikasi medis dan tidak dapat diselesaikan dalam satu episode, serta kunjungan pada rumah sakit berbeda atau kelas yang lebih tinggi. Karena pengecualian ini bagian dari norma, menandai kasus tanpa memeriksanya lebih dulu berarti menghasilkan temuan yang keliru secara hukum.
Tidak memenuhi definisi. Syarat diagnosis utama yang sama adalah bagian dari norma, bukan tafsir. Karena itu daftar kasus yang disusun hanya dari selisih tanggal akan memuat banyak kasus yang sebenarnya tidak termasuk readmisi menurut aturan. Karena itu langkah pertama memperbaiki laporan readmisi adalah memeriksa apakah alat yang dipakai membandingkan diagnosis, bukan hanya tanggal.
Pada satu rumah sakit pengguna MedMinutes, hitungan berbasis jarak hari memunculkan enam kasus readmisi. Setelah syarat diagnosis utama yang sama diterapkan, tidak ada satu pun yang memenuhi definisi. Alat yang hanya menghitung selisih tanggal membebani komite medik dengan telaah yang tidak perlu.
Karena angka readmisi dipakai untuk menilai mutu perawatan dan menjadi bahan pembahasan dengan pihak luar. Angka yang terlalu besar akibat metode hitung membuat rumah sakit terlihat bermasalah padahal tidak, dan menggerus kepercayaan pada datanya sendiri. Angka yang keliru juga membuat perbaikan diarahkan ke tempat yang salah, sementara persoalan yang sebenarnya tetap tidak tersentuh.
Pasangkan setiap episode rawat inap dengan episode sebelumnya pada pasien yang sama, bandingkan diagnosis utamanya, hitung selisih harinya, lalu keluarkan kasus yang masuk pengecualian. BPJScan menjalankan urutan ini pada data klaim rumah sakit, termasuk pemeriksaan kode kontrol pasca-prosedur. Urutan ini dapat dijalankan pada data klaim rumah sakit sendiri, sehingga hasilnya dapat diperiksa ulang kapan pun diperlukan.

Kontrol lain yang berkaitan

← Kembali ke daftar lengkap 32 kontrol kendali mutu kendali biaya

Lihat kontrol ini berjalan di rumah sakit Anda

Kami tunjukkan langsung di BPJScan, memakai alur kerja dan data rumah sakit Anda sendiri, dalam sesi 30 menit.

Jadwalkan demo 30 menit

Atau telusuri dulu 32 titik kontrol lain di halaman induk.