Lewati ke konten utama

Kontrol 26 dari 32 · Analitik, Audit & Kepatuhan

Kontrol Deteksi Potensi Kecurangan: Melindungi Rumah Sakit dengan Berkas yang Rapi

Pertanyaan yang diajukan pemeriksa dari luar hampir selalu sederhana: apakah klaim ini didukung rekam medis. Kontrol ini memastikan rumah sakit sudah punya jawabannya sebelum ditanya. Pemeriksaan mandiri dimulai dari layanan bervolume tinggi yang berulang, agar bukti pendukung yang belum lengkap terlihat lebih awal.

Modul: BPJScan

Diperbarui · MedMinutes

Jawaban singkat

Cara rumah sakit mencegah temuan kecurangan pada klaim JKN?

Kontrol deteksi potensi kecurangan membantu rumah sakit memeriksa pola klaimnya sendiri sebelum diperiksa pihak lain, sehingga setiap berkas dapat dijelaskan dengan rekam medis yang ada. PMK 16/2019 Pasal 3 ayat (1) mengatur empat komponen sistem pencegahan kecurangan dalam program Jaminan Kesehatan.

Apa yang diwajibkan aturan tentang pencegahan kecurangan?

Deteksi potensi kecurangan sering dibayangkan sebagai upaya mencari kesalahan di dalam rumah sakit sendiri. Kerangka yang lebih tepat adalah perlindungan. Rumah sakit memeriksa pola klaimnya lebih dulu agar setiap berkas dapat dijelaskan dengan catatan yang ada, sehingga pemeriksaan dari pihak mana pun berlangsung sebagai percakapan biasa. Ketentuan yang berlaku mengatur sistem pencegahan kecurangan sebagai sesuatu yang dibangun, bukan sebagai pemeriksaan sesekali. Perlu ditegaskan pula bahwa sebagian besar pola yang tertandai berakhir dengan penjelasan yang wajar, dan justru itulah gunanya. Kerangka ini juga menentukan apakah tim klinis ikut membantu telaah atau justru menjaga jarak darinya sejak awal.

Apa yang bisa dipelajari dari kasus penindakan yang pernah terjadi?

PMK 16/2019 Pasal 3 ayat (1) mengatur empat komponen sistem pencegahan kecurangan, dan lampirannya memuat daftar jenis kecurangan pada FKRTL. Perlu dicatat, Pasal 3 ayat (2) mengatur komposisi tim di tingkat dinas kesehatan, bukan tim internal rumah sakit.
  • Dasar payung Perpres 82/2018 Pasal 87 ayat (1) — kewajiban fasilitas kesehatan menerapkan kendali mutu dan kendali biaya.
  • PMK 16/2019 Pasal 3 ayat (1) — empat komponen sistem pencegahan kecurangan dalam program Jaminan Kesehatan.
  • PMK 16/2019 Lampiran — daftar jenis kecurangan pada FKRTL, termasuk fragmentasi, perpanjangan lama rawat, dan readmisi.

Jenis pola apa yang biasanya diperiksa pihak luar?

Titik berangkatnya adalah layanan bervolume tinggi yang berulang, karena kelompok itu paling sering menjadi perhatian pemeriksa sekaligus paling cepat memperlihatkan hasil bila ada bukti pendukung yang belum lengkap. Kebiasaan memeriksa mandiri lebih mudah bertahan bila hasilnya terasa sejak awal. Hasil pemeriksaan kemudian dipakai menyusun pencegahan yang berjalan rutin, sehingga pekerjaannya terbagi merata dan tidak menumpuk saat pemeriksaan datang.

  1. Mulai dari layanan berulang

    Pemeriksaan mandiri dimulai dari layanan bervolume tinggi yang berulang, seperti fisioterapi dan pemeriksaan penunjang, karena di sanalah perhatian pemeriksa biasanya tertuju.

  2. Cocokkan klaim dengan rekam medis

    Setiap klaim pada kelompok itu dipastikan memiliki bukti pendukung di rekam medis, termasuk catatan pelaksanaan tindakannya.

  3. Tandai pola yang perlu dijelaskan

    Pola yang menyimpang dari kebiasaan rumah sakit ditandai untuk ditelaah, tanpa langsung disimpulkan sebagai pelanggaran.

  4. Lengkapi bukti yang kurang

    Kekurangan bukti pendukung dilengkapi sesuai catatan yang tersedia, dan hambatan pencatatannya dibahas bersama unit terkait.

  5. Bangun sistem pencegahannya

    Hasil pemeriksaan dipakai menyusun sistem pencegahan yang berjalan rutin, sehingga pekerjaannya terbagi merata sepanjang tahun dan tidak menumpuk mendadak.

Pelajaran dari pemeriksaan

Bagaimana membicarakan temuan tanpa menuduh siapa pun?

24,7 persen

Dari 4.341 klaim fisioterapi yang diperiksa, 1.072 klaim memiliki rekam medis pendukung. Pertanyaan pemeriksa berpusat pada ada atau tidaknya catatan, bukan pada mutu layanannya.

Pemeriksaan bersama Itjen Kemenkes, BPJS, BPKP, dan KPK, diumumkan Juli 2024

  • Audit atas klaim periode Juli 2017 sampai Juni 2018
  • Angka gabungan tiga rumah sakit swasta, bukan satu rumah sakit
  • Temuan berujung sanksi administratif, bukan putusan pidana
  • Nilai temuan ini Rp501,27 juta, berbeda dari angka agregat pemberitaan

Bagaimana rumah sakit memeriksa polanya sendiri lebih dulu?

Rumah sakit yang berkasnya tertata menghadapi pemeriksaan dengan tenang, dan ketenangan itu punya nilai nyata bagi seluruh tim. Sebaliknya, pemeriksaan yang datang saat bukti pendukung belum tertata menyita perhatian manajemen berminggu-minggu dan menekan tenaga medis yang sebenarnya sudah bekerja sesuai standar. Pelajaran dari kasus yang pernah diperiksa bersama beberapa lembaga negara mengarah pada satu hal yang sederhana: yang dipersoalkan bukan mutu layanannya, melainkan ada atau tidaknya catatan pendukung atas layanan yang ditagihkan. Memastikan setiap tindakan tercatat karena itu adalah bentuk perlindungan bagi rumah sakit sekaligus bagi tenaga medisnya.

Deteksi potensi kecurangan dijalankan modul BPJScan yang membaca pola data klaim rumah sakit. Yang dihasilkan berupa pola yang perlu dijelaskan dan ditelaah, bukan penilaian atau tuduhan atas berkas maupun tenaga medis tertentu.

Kontrol ini berjalan di modul analitik klaim, bukan di modul rekam medis.

Pertanyaan yang sering muncul

Apa yang diwajibkan aturan tentang pencegahan kecurangan?

PMK 16/2019 Pasal 3 ayat (1) mengatur empat komponen sistem pencegahan kecurangan dalam pelaksanaan program Jaminan Kesehatan. Lampirannya memuat daftar jenis kecurangan pada FKRTL, di antaranya fragmentasi, perpanjangan lama rawat, dan readmisi. Menempatkan pencegahan sebagai sistem, bukan sebagai pemeriksaan sesekali, membuat pekerjaannya terbagi merata dan tidak menumpuk saat ada pemeriksaan.

Apakah tim pencegahan kecurangan harus dibentuk di rumah sakit?

Yang diatur dalam Pasal 3 ayat (2) adalah komposisi tim di tingkat dinas kesehatan, bukan tim internal rumah sakit. Rumah sakit tetap perlu menata pencegahannya sendiri, namun susunannya mengikuti kebijakan internal dan tidak boleh disamakan dengan ketentuan tim tersebut. Membedakan keduanya penting agar rumah sakit tidak menyalin ketentuan yang sebenarnya ditujukan untuk lembaga lain ke dalam dokumen internalnya.

Pelajaran apa yang bisa diambil dari kasus penindakan 2024?

Bahwa pertanyaan intinya sederhana: apakah setiap klaim didukung rekam medis. Pada temuan tiga rumah sakit swasta yang diumumkan Juli 2024, hanya 24,7 persen dari 4.341 klaim fisioterapi yang memiliki rekam medis pendukung. Audit itu atas klaim periode 2017 sampai 2018 dan berujung sanksi administratif.

Apakah pemeriksaan pola berarti mencurigai dokter sendiri?

Tidak. Sebagian besar pola yang tertandai berakhir dengan penjelasan yang wajar, dan justru itulah gunanya: rumah sakit punya jawaban siap sebelum ditanya. Kerangka yang sehat adalah melindungi rumah sakit dan tenaga medisnya, bukan mencari kesalahan. Menjelaskan kerangka ini di awal juga menentukan apakah tim klinis ikut membantu telaah atau justru menjaga jarak darinya.

Apa langkah pertama yang paling berguna?

Memastikan setiap klaim punya bukti pendukung di rekam medis, dimulai dari layanan bervolume tinggi yang berulang seperti fisioterapi dan pemeriksaan penunjang. Kelompok layanan seperti itu paling sering menjadi titik perhatian pada pemeriksaan pihak luar. Memulai dari layanan berulang juga memberi hasil yang cepat terlihat, sehingga kebiasaan pemeriksaan mandiri lebih mudah dipertahankan.

Kontrol lain yang berkaitan

Lihat kontrol ini berjalan di rumah sakit Anda

Kami tunjukkan langsung di BPJScan, memakai alur kerja dan data rumah sakit Anda sendiri, dalam sesi 30 menit.

Jadwalkan demo 30 menit

Atau telusuri dulu 32 titik kontrol lain di halaman induk.